最新(短期)住院定点协议

日照市基本医疗保险住院定点医疗机构短期医疗服务协议(2016年度)日照市社会医疗保险事业处印制日照市基本医疗保险住院定点医疗机构短期医疗服务协议为加强住院定点医疗机构规范化管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗保险统筹基金有效使用率，保证我市基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务，根据国家、省、市医疗保险有关规定，经甲、乙双方协商签订如下协议。

第一章责任与追究第一条乙方应按照我市基本医疗保险评估确定的定点类别、服务对象、诊疗科目、诊疗项目与服务设施范围为参保人员提供相应的医疗服务，超出服务范围发生的医疗费用由乙方承担。

第二条乙方因轻病住院、挂床住院、住院体检、过度医疗等发生的医疗费用由乙方承担。

（一）轻病住院参保人员患下列疾病住院的，视为轻病住院：1、上呼吸道感染，病程3天以内，体温38℃以下，精神状态良好的，无其它重大疾病的；2、手足口病或疱疹性咽峡炎。

无发热、精神状态好，血象不高者；3、普通感冒，病毒性咽喉炎，慢性咽炎，急性单纯性扁桃体炎；4、非急性期的腰椎间盘突出症，慢性劳损性疾病；5、慢性浅表性胃炎；6、非感染性腹泻：无水、电解质紊乱的；7、其他经医疗专家认定为轻病住院的。

（二）挂床住院参保人员轻病住院并有下列情况之一的，均视为挂床住院：1、医疗保险经办机构稽查人员2次实地稽查患者不在院治疗且无合理理由的；2、住院期间仍回单位上班或回家休养的；3、住院期间仅有可在门诊完成的检查、化验、口服药；4、住院期间连续3天以上未做实质性的治疗或检查；5、其他符合挂床住院标准的。

（三）住院体检参保人员有下列情况之一的，均视为住院体检：1、住院期间仅有可在门诊完成的检查、化验、口服药；2、检查、检验费用占总医疗费比例超过50%以上（急症等特殊患者除外）且特殊检查项目（如MRI、CT、ECT 等）与疾病诊断无关、主要诊断阳性率低于60%的。

（四）过度医疗在治疗过程中，脱离患者病情实际而进行的检查、治疗等，主要包括滥用抗生素、重复用药、超量用药、过度检查、过度治疗等。

第三条乙方医保医师在接诊参保人员普通门诊、特病门诊、住院治疗时，必须核对其持有的社保卡或身份证是否与本人相符,发现就诊者身份与证件不符的，乙方应及时通知甲方，否则发生的医疗费用及造成的医疗保险基金损失，由乙方承担。

第四条乙方应加强参保人员医疗费用上传管理工作。

在参保人员入院48小时内登录医保待遇系统并上传各类医疗费用。

入院超过48小时未上传医疗费用的，发现1例扣0.5分；出院结算时全部医疗费用一次性上传的，发现1例扣1分；住院期间未联网上传费用，出院按全自费结算的，经甲方审查同意，乙方可为患者补办联网结算报销，发生的医疗费用由责任方承担（乙方或患者）。

否则发生的医疗费用由乙方承担。

对已经上传的各类医疗费用的，未经甲方同意不得随意撤销上传信息，否则造成参保人员费用无法报销的，由乙方承担。

第五条医保稽查发现参保住院病人再远再创率三级医院≤75%、二级医院≤70%、专科医院≤65%、一级医院≤60%的，每次扣10分。

第七条乙方医保医师应严格执行国家、省关于医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施（以下简称“三个目录“）管理的有关规定，为参保人员进行合理检查、合理用药、合理治疗。

因无指征用药、滥用抗生素、重复用药、超量用药、病种外用药及检查等发生的医疗费用由乙方承担。

参保人员因病情确需使用自费项目，医保医师未履行告知签订《自费项目告知书》的，发生的医疗费用由乙方承担。

第八条乙方药品、耗材违规加价超标准收费的，差额部分由乙方承担。

有分解服务项目、巧立名目收费、多收、乱收部分，甲方不予支付，违规费用由乙方承担，乙方也不得向参保患者另行收取，已经收取的要全额退回。

第九条乙方要严格执行处方用药规定。

凡参保人员出院超量带药、病种外带药、出院后预收检查治疗费用，全部由乙方承担。

第十条乙方对参保人员特殊疾病门诊、住院医疗费全部实行联网即时结算。

乙方应在参保患者特病门诊就医、出院当日（节假日除外）办理医疗保险即时联网结算手续，严禁延期结算。

凡因乙方未按流程即时联网结算造成参保人员不能报销或报销错误的，医疗费用由乙方承担。

第十一条参保人员市内住院前24小时的门诊医疗费用，乙方未按规定纳入当次住院医疗费用结算的，医疗费用由乙方承担。

乙方因设备不能满足参保人员医疗需求，需由市内其他定点医疗机构提供医疗服务，经医疗保险经办机构备案审批后发生的外院检查费用，乙方未按规定并入参保人员住院费用中的，该医疗费用由乙方承担。

住院期间发生门诊医疗费用，由乙方或患者承担。

第十二条乙方要严格按照规定的病种结算类别上传医疗费用信息，不得将限额结算病种医疗费用以单病种定额结算或大病据实结算方式上传，不得将单病种住院检查项目变通门诊检查由参保人员个人承担；否则，发生的医疗费用全部由乙方承担。

第十三条乙方医保医师对外伤、中毒等参保人员，病历中必须记录其受伤时间、地点及原因，不能按照患者的意愿随意篡改外伤原因，甲方抽查病历无受伤时间、地点及原因记录或帮助患者弄虚作假的，医疗费用由乙方承担。

乙方工作人员将不符合医疗保险支付条件的意外伤害医疗费用纳入医疗保险基金支付的，已支付的医疗费用全部由乙方承担。

第十四条乙方每月发生的特殊疾病门诊和住院医疗费未按规定时间报送结算材料的，甲方按照定点医疗机构分级管理有关规定给与扣分处理。

第十五条甲方查实乙方发生违规费用后，以书面形式将违规事项、金额、处理意见及赔付违约金数额等有关事宜通知乙方。

乙方存有异议的,应在5个工作日内提出书面意见，甲方提请日照市医疗专家组进行复核，复核结论作为最终结论。

甲方最终查实乙方发生的违规医疗费用，直接从乙方月结算应拨款或保证金中扣留。

第二章医保医师管理第十六条甲方对乙方医保医师不定期进行医疗保险政策培训、考试，考核不合格者进行补考。

当医保医师发生调动、解聘、处分及资格注销时，乙方应立即以书面形式通知甲方，为其办理注销手续。

第十七条乙方医保医师有下列行为之一的，甲方暂停其医疗保险服务资格6个月。

（一）为参保人员挂床住院治疗的；（二）将本人医保医师处方上传权限转借给被暂停、取消或非医保医师人员开具医保处方的；（三）医保医师考试经补考仍不合格的；（四）一个医疗年度内违规扣分达6分的。

第十八条乙方医保医师有下列情形之一的，甲方取消医保医师资格。

（一）串通参保人员冒名住院的；（二）涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的；（三）故意隐瞒或与参保人合谋将非医保支付的病种、药品、医疗服务项目纳入医保统筹支付的；（四）一个医疗年度内违规扣分达10分的。

（五）其他严重违反医疗保险政策规定，危害参保人员利益或造成医保基金损失的；第十九条取消医保医师资格的执业医师，三年内不得晋级晋职。

第三章违约处理第二十条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改；(一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；(二）未在规定时间内进行医疗费用结算或设置不合理条件的；(三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；(四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第二十一条乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。

(一）未按长期协议要求落实管理措施的；(二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；(三）未落实参保人员知情权，使用自费项目未告知签字，不向其提供费用明细清单或费用清单不真实等资料的；（四）未按国际疾病分类ICD-11编码上传病种的；（五）未在规定时限内上传费用的；（六）对医疗保险政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人有效投诉的。

(七）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第二十二条乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：（一）经专家认定轻病住院、挂床住院、住院查体、过度医疗发生的医疗费用；（二）不合理检查、治疗、用药的；（三）无医嘱或与医嘱不符的；（四）超限制范围用药的；（五）非医保医师发生的医疗费用；（六）与住院诊断无关的检查、治疗和用药；（七）意外伤害未记载受伤时间、地点和原因的；（八）特病门诊、出院带药超出规定数量的；（九）将普通病种按大病据实上传结算的；(十）其他违规行为造成增加医疗费用的；第二十三条乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方不予支付相关费用，并根据违规情节核减2-5倍的医疗费用。

(一）未核验参保人员身份证（社保卡）或串通参保人员冒名住院的；(二）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；(三）故意隐瞒或与参保人合谋将医疗保险支付范围外的病种、药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，套取基金支付的；（四）涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的；（五）未按规定收取住院起付标准和个人负担费用的;(六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；(七）其他严重违反医疗保险政策规定，危害参保人员利益造成医保基金损失的。

第四章中（终）止协议第二十四条乙方发生本协议第二十三条中行为，情节严重，造成较大社会影响，甲方对乙方作出通报批评、暂停医疗服务协议2-6个月等处理。

第二十五乙方发生第二十三条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理，三年内不得续签：(一)暂停服务协议期间未进行及时、有效整改的；(二)年度内发生4次及以上医疗事故并造成严重后果的；（三）歇业6个月以上或停业的；(四)受到卫生计生部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的；（五）医疗保险年度考核达不满60分的；（六）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的。

(七)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

乙方在年度内因违规被终止协议的，当年超限额费用甲方不予补偿。

第二十六条乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应当提请行政部门进行行政处罚。

第五章附则第二十七条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方应按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第二十八条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。

双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。

对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第二十九条协议期间,乙方发生违反本协议中约定终止协议情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方;本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。

第三十条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。