先诊疗后付费协议书
“先诊疗后付费”服务协议书
“先诊疗后付费”服务协议书
甲方：
乙方：性别：年龄：电话：
住址：身份证号码：
乙方因自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合《剑河县“先诊疗后付费”诊疗工作实施方案》中所规定的条件，根据方案要求，由乙方将本人就诊合法凭证交给甲方保管，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可（大病或长期住院患者须分段结算）。本协议适用于本年度参加剑河县新型农村合作医疗居民，但以下情况不执行该制度：
1、因身份证与新农合参合信息不符等原因造成暂不能报销的；
2、因交通事故、意外伤害等受伤致病的患者；
3、因打架斗殴受伤的患者；
4、因酗酒、自杀、自残致病的患者；
5、未参加剑河县新型农村合作医疗的患者；
6、其他自费医疗患者。
一、甲方的权利和义务：
1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理的诊疗服务。
2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知义务。每天需向甲方提供住院费用一日清单，在使用《国家基本用药目录》外药品和重大检查项目时要实行告知制度，征得患者同意后方可使用。
3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审验、留存、抵押。
4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出新农合报销范围时，拒绝实行后付费政策。
5、对违反该协议恶意欠费的参合患者报上级相关主管部门批准，对其所拖欠的费用享有追缴的权利。
二、乙方的权利和义务：
1、乙方享有先诊疗后付费的权利。
2、对本人所提供的相关信息和证件信息的真实性负责。
3、自觉遵守医患关系的法律法规，服从医院的管理规定。
农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书
农村贫困患者先诊疗后付费结算
协议书(总2页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
西平县人民医院
农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算
协议书
甲方：西平县人民医院
乙方：（患者）
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。
一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承担的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
“先诊疗、后付费”协议书
农村贫困患者住院“先诊疗、后付费”协议书为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众看病难，看病贵的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，根据《农村贫困患者县域内住院先诊疗，后付费工作方案》，经医患双方同意签订如下协议：
一、“先诊疗、后付费”服务范围：
1、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续者，可实行“先诊疗、后付费”。通过信息联网，实现贫困患者身份精准识别者，可减少提供相关证明材料以方便群众。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、名种外伤、计划生育、酗酒、吸毒、性病等县医保规定不予报销的疾病均不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
3、县医保规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
二、患者办理住院时需向医院提交当年有效的医保卡、身份证原件，签订本“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。患者所交的有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返还本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为止。
三、患者住院期间，医院每天提供住院费用一日清单。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，出现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-3天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院或转院结算时，只需缴纳医保大病保险等报销后自己应该承担的费用。
五、医患双方要严格遵守本协议。对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗、后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告相关信息。医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。也可以向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。
“先诊疗后付费”住院费用结算协议书
附件1
“先诊疗后付费”住院费用结算协议书
甲方（患者):
乙方（医疗机构):双清区爱莲街道社区卫生服务中心
为有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”脱贫攻坚战，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合卡(或医保卡) 及身份证原件等证件。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院治疗费用数额和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字(章):乙方盖章:
年月日
“先诊疗、后付费”诊疗服务模式方案说明
“先诊疗、后付费”诊疗服务模式实施方案
为更好地提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题，经院长办公会研究，决定在我院的医保（城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险）和新农合病人住院治疗服务中实行“先诊疗、后付费”服务模式。为此，特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持“以病人为中心”的服务宗旨，以开展“三好一满意”和“三提三创”活动为契机，以医保和新农合为依托，进一步改善服务流程，改变“先交钱、后治病”和“没钱不给治病”的旧服务模式，实行“先诊疗、后付费”的服务模式，为更多的病人开通生命“绿色通道”，确保病人在第一时间得到安全有效的治疗，并尽最大努力减轻病人的经济负担，切实维护患者的身体健康，促进和谐社会建设。
二、实施范围
（一）凡来我院住院治疗的以下患者可享受“先诊疗、后付费”服务模式：
1、参加我市城镇职工基本医疗保险的职工；
2、参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇居民；
3、我镇参加新型农村合作医疗的住院患者（新农合政策规定不予报销的情况除外）；
4、“三无（无姓名、无住址、无陪人）”病人，须经院领导批准，并每天汇报治疗情况；
5、非上述情况，但病情严重，需采取紧急医疗措施救治的病人。
（二）下列情况不享受该措施，仍执行先缴住院押金的模式：
1、因交通事故受伤致病，有对方责任者；
2、因打架斗殴受伤致病者；
3、因雇佣致伤及医保、新农合规定不能报销的病种；
4、未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗者；
5、自杀自残、各种外伤、中毒、计划生育、酗酒、吸毒、性病、工伤以及户籍为新泰市外人员；
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书
甲方（医疗机构）：
名称：_______________________
法定代表人：_______________________
地址：_______________________
电话：_______________________
乙方（患者）：
姓名：_______________________
身份证号码：_______________________
住址：_______________________
电话：_______________________
就医时间：_______________________
双方约定如下：
第一条各方身份
甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容
甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限
甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限
乙方在治疗期限内需按照约定付费。同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任
如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性
本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
先诊疗后付费协议范文书
先诊疗后付费协议范文书
甲方：_________
乙方：_________网
经_________（以下简称甲方）与_________网（以下简称乙方）友好
协商，并根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法律、法规之规定，
就甲方在乙方网站投放广告，达成如下协议并共同遵守：
甲方在本合同生效之日起_________天内付清款项。如有附加协议的，附加协议中规定的事项和本合同中的规定具有一样的效力。
二、本协议自签定之日开始生效，甲方指定负责人需尽快提供广告条
的磁盘文件或者将该广告条作为附件的邮件以及广告所对应到的连接地址，并在发出一工作日内通知乙方指定负责人；乙方指定负责人必须在收到该
文件后的一个工作日内返回收到的确认信息给甲方的指定负责人；
四、乙方在接到甲方的广告条后的_________个工作日，必须将接到
的广告条放在本合同中要求的位置。
五、甲方的广告内容以及广告条信息以及广告所连接的内容页面不能
为国家法律法规或公共道德所禁止的或不欢迎的活动，包括但不限违反国
家法律法规政策的任何内容（信息）；涉及国家秘密和／或安全的信息；
封建迷信和／或淫秽、色情、下流的信息；博彩有奖、赌博游戏；违反国
家民族和宗教政策的信息；侵害他人合法权益的信息和／或其他有损于社
会秩序、社会治安、公共道德的信息或内容。甲方同时承诺不得为他人发
布上述不符合国家规定和／或本合同约定的信息内容提供任何便利，包括
但不限于url、banner链接等。甲方承认乙方有权根据乙方自己谨慎的判
断来决定甲方发布的内容是否构成违反合同或者国家的有关规定。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日
先诊疗 后付费 医患协议书
先诊疗后付费医患协议书
甲方：文峰山人民医院
乙方：姓名性别年龄
住址电话
乙方因病自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合甲方《先诊疗后付费实施方案》中所规定的条件，根据临卫发2011第号文《关于在基层医疗机构中实施先诊疗后付费实施方案》的有关规定，由乙方将本人合作医疗证及户口本抵押在甲方，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预先支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可，（大病或长期住院患者须分段结算）。
本协议适用于本年度区域内的参合农民，但以下情况暂不执行该制度：
1、因户口本及合作医疗证信息不符等原因造成暂不能报销的。
2、所患疾病不符合新农合报销政策或需要上级合管办进一步审核的。
3、医疗机构认定的其他原因。
二、甲方的权利和义务：
1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理
的诊疗服务。
2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知
义务。
3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审核验证、留存抵
押。
4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出合作医疗报销范围时，拒
绝实行后付费政策。
5、对违反该协议恶意欠费的患者报上级部门批准，对其提起相应
惩罚，惩罚包括但不限于限期交纳相关费用、暂停新农合报销的使用、拉入新农合参合黑名单等。
一、乙方的权利和义务：
1、乙方享有先诊疗后付费的权利。
2、对本人所提供的证件、信息的真实性负责。
3、自觉遵守医患关系相关的法律法规，服从医院的管理规定。
4、结算时及时将差额部分交齐，凭结算清单及科室出院证领回本人的相关证件。
农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书
农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书
甲方：身份证号码：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不向甲方收取住院预付金。甲方在办理住院手续时须向乙方提供有效居民身份证原件等材料。
二、甲方住院期间，乙方应充分尊重甲方知情权，对因病情需要确需使用自费药品、自费诊疗项目的，需经甲方签字确认方可。
三、乙方在甲方出院前1-2天内向甲方告之住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时扣押甲方提供的相关证件资料。
五、甲方医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受“免住院预付金”政策，同时乙方也可根据合同约定，向法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方：乙方（医院）：
日期：日期：
— 1 —
贫困人员先诊疗后付费协议书
湖南省农村贫困人员“先诊疗后付费”协议书
甲方姓名：（患者家属）身份证号码：
（签订协议人）身份证号码：
乙方：岳阳县中医医院科
为了更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金，住院期间乙方也不向甲方催
促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供城乡居民基本医疗保险卡（证），农村贫困人口健康扶贫困手册和有效居民身份证的原件和复印件等资料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方在甲方出院前2天内将甲方住院发生的医疗费用清单及城乡基本医疗住院
报销金额，自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方
有权暂时扣押甲方或家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属或签订协议
人将不再享受“先诊疗后付费”政策，同时，医院也可根据合同约定向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方（签订协议人）：联系电话：
乙方医生签字：
年月日
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书1
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一﹑先诊疗付费服务范围：
1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。
二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的`部分费用。
五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
先诊疗后付费住院费用结算协议书
“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日
先诊疗后付费协议
XX省农村贫困患者住院治疗费用
“先诊疗，后付费”协议
甲方（患者或法定监护人）：
乙方（医疗机构）：XX县XX社区卫生服务中心
为深入贯彻实施健康扶贫工程有关工作，有效缓解农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，更好地向人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证原件及身份证（户口本）复印件等证明。
二、甲方住院期间可要求乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方家属告知其住院期间的大概费用和个人应承担的大致费用，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方书写书面申请，病提供其所在乡镇
政府部门的证明。经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”延期（分期）还款协议》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日
XX省农村贫困患者住院治疗费用
“先诊疗，后付费”延期（分期）还款协议
甲方（患者或法定监护人）：
乙方（医疗机构）：
因甲方暂时无力向乙方一次性缴纳年月日至年月日住院治疗费用，经甲乙双方协商签订延期（分期）还款本协议。
(最终版)先看病后付费
“先看病后付费”告知书
为方便患者就医,我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式,凡我县参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民基本医疗保险的居民、参加新型农村合作医疗的农民及建档立卡的贫困人口，均可与医院签订“先看病、后付费”协议,不需交纳住院押金,只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名) 被告知人(签名)：
告知日期：
“先看病后付费”告知书
为方便患者就医,我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式,凡我县参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民基本医疗保险的居民、参加新型农村合作医疗的农民及建档立卡的贫困人口，均可与医院签订“先看病、后付费”协议,不需交纳住院押金,只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名) 被告知人(签名)
告知日期：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXXXXXXX医院
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其社保卡（参保证）、有效身份证复印件、低保证（贫困证）作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询；如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章或右手食指手印）：关系：
年月日乙方签字（章）：年月日