2016河南理工大学学生及家庭情况调查表
河南理工大学家庭经济困难学生认定办法(修订)
河南理工大学家庭经济困难学生认定办法（讨论稿）（2012年6月修订）第一章总则第一条为做好家庭经济困难学生资助工作，根据《教育部财政部关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财字…2007‟8号）和《河南省教育厅财政厅关于印发<河南省高等学校家庭经济困难学生认定办法>的通知》(教学…2007‟531号)文件精神，结合我校实际，特制定本办法。
第二条本办法适用于我校全日制本专科在校生（含高职、第二学士学位）。
第三条本办法中家庭经济困难学生是指学生本人及其家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用的学生。
第四条家庭经济困难学生认定工作是做好学生资助工作的前提和基础，要坚持实事求是，严格工作制度，规范工作程序。
第二章认定机构与职能第五条学校学生资助工作领导小组全面领导本校家庭经济困难学生的认定工作。
学校学生资助管理中心具体负责组织和管理全校的认定工作。
第六条各学院应成立由院领导为组长，学工办主任、辅导员等为成员的认定工作组，具体负责本学院认定的组织和审核工作。
第七条各学院以专业或班级为单位，成立以辅导员或班主任为组长、学生代表为成员的认定评议小组，负责专业或班级认定的民主评议工作。
认定评议小组成员中，学生代表人数视专业或班级人数合理配置，应具有广泛的代表性，一般不少于专业或班级总人数的20%。
认定评议小组成立后，其成员名单应在本班级范围内公示。
第三章认定档次、依据与标准第八条家庭经济困难学生认定档次设置为经济特殊困难、经济困难和经济一般困难三个档次。
第九条家庭经济困难学生认定依据：我校家庭经济困难学生的困难档次以焦作市居民最低生活保障为参考，以学生所持的《河南理工大学学生及家庭情况调查表》，学生在校的现实生活状况等为评定依据，与民主评议、学院审核、学校审定确认相结合。
第十条家庭经济困难学生认定标准：（一）经济特殊困难：是指家庭基本没有收入来源，学生在校生活特别困难，生活水平处于当地最低生活保障线以下的学生。
学生家庭情况调查表范本
学生家庭情况调查表范本家庭情况是影响学生学习和成长的重要因素之一。
了解学生家庭情况对于学校和家长来说都是非常重要的。
因此，学生家庭情况调查表的填写对于学校来说至关重要。
那么，学生家庭情况调查表该如何填写呢？下面将为大家介绍学生家庭情况调查表的填写要点以及几个实用的范本。
一、学生家庭情况调查表填写要点学生家庭情况调查表主要涉及以下内容：1. 一般信息：包括学生姓名、性别、年龄、班级、学号、民族等基本信息。
2. 家庭成员：包括父亲、母亲、兄弟姐妹等家庭成员的姓名、年龄、工作单位、工作性质、文化程度等信息。
3. 家庭收入：包括家庭月收入、家庭主要经济来源、家庭房屋拥有情况等信息。
4. 家庭生活状况：包括家庭住房、家庭装修状况、家庭交通工具等信息。
5. 家庭关系：家庭成员之间的关系，是否和谐，是否存在矛盾等情况。
填写学生家庭情况调查表时需要注意以下几点：1. 填写信息要准确：填写时要尽可能准确地填写相关信息，以保证填写结果的准确性。
2. 完整填写：填写时应尽量做到信息完整，避免遗漏或是不必要省略，信息不足的地方可以选择不填或是进行补充说明。
3. 保密性原则：填写学生家庭情况调查表时尤其需要注意家庭隐私的保护，避免随意泄露家庭成员的个人信息，将调查填写结果仅用于校内相关调查。
二、学生家庭情况调查表范本1学生家庭情况调查表学生信息姓名：___________岁数：___ 性别：___ 学号：_________籍贯：___________ 民族：___________家庭成员成员姓名关系年龄工作单位工作性质文化程度父亲母亲兄弟姐妹家庭收入月收入：_____元家庭主要经济来源：（）工资收入（）经营所得（）其他家庭房屋拥有情况：（）自有房屋（）租房所在区域：（）城区（）郊区住房状况：（）商品房（）公租房（）集体宿舍（）其他家庭生活状况（）自有汽车（）摩托车（）自行车（）有电视机（）有冰箱（）有洗衣机（）有空调家庭关系父亲母亲之间的关系：（）和谐（）不和谐父亲与孩子之间的关系：（）和谐（）不和谐母亲与孩子之间的关系：（）和谐（）不和谐三、学生家庭情况调查表范本2学生家庭情况调查表学生信息姓名：___________岁数：___ 性别：___ 学号：_________籍贯：___________ 民族：___________家庭成员成员姓名关系年龄工作单位工作性质文化程度父亲母亲兄弟姐妹家庭收入月收入：_____元家庭主要经济来源：（）工资收入（）经营所得（）其他家庭房屋拥有情况：（）自有房屋（）租房所在区域：（）城区（）郊区家庭生活状况（）自有汽车（）摩托车（）自行车（）有电视机（）有冰箱（）有洗衣机（）有空调家庭关系家庭成员之间的关系：（）和谐（）不和谐家庭成员中是否有处于离异或单亲情况的人：（）有（）没有离异或单亲情况下孩子是否存在情感困扰：（）有（）没有四、学生家庭情况调查表范本3学生家庭情况调查表学生信息姓名：___________岁数：___ 性别：___ 学号：_________籍贯：___________ 民族：___________家庭成员成员姓名关系年龄工作单位工作性质文化程度父亲母亲兄弟姐妹家庭收入月收入：_____元家庭主要经济来源：（）工资收入（）经营所得（）其他家庭房屋拥有情况：（）自有房屋（）租房所在区域：（）城区（）郊区配合学校有关调查，家长会有需要提供以下核实材料：（1）户口簿（2）房产证明（3）车辆行驶证（4）银行对账单（5）税单、开具的发票（6）其他相关材料以上是三个不同范本的家庭情况调查表，不同的学校和年级也有不同的调查标准，因此可能需要针对实际情况进行调整。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生自己基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受Biblioteka 然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生自己
学生家长或监护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□分歧意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
学生及其家庭情况调查表
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）专业：年级 :姓名性别出生年月民族学身份证政治入学前生本□城镇□农村号码面貌户口人家庭毕业个人基本人口数学校特长情烈士或优抚况孤残□是□否单亲□是□否□是□否对象子女家庭详细通讯地址山东省济宁市金乡县羊山镇杜楼村通讯信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年龄健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入 1500（元）。
学生本学年已获资助情况没有影响。
家庭经济家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
有关信息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学学生学生家庭经办人签字：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
学校：院（系）：专业：年级 :姓名性别出生年月民族学身份证政治入学前生本□城镇□农村号码面貌户口人家庭毕业个人基本人口数学校特长情烈士或优抚况孤残□是□否单亲□是□否□是□否对象子女家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年龄健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况影响。
家庭经济家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
有关信息家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
学学生学生家庭经办人签字：签生家长所在地乡章本或监镇或街道单位名称：人护人民政部门（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高校学生家庭情况调查表(完整版)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生自己基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生自己
学生家长或监护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□分歧意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。□ 分 Nhomakorabea意评议小组意见。调整为。
高校学生家庭情况调查表完整版
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
为了更好地了解高等院校学生及其家庭的情况，我们设计了以下问卷调查表，请您将问题如实填写并提交。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
感谢您的合作！
基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.所在院校和专业：
家庭情况
5.是否是家庭中的独生子女？是/否
6.父亲姓名：
7.父亲职业：
8.母亲姓名：
9.母亲职业：
10.家庭住址：
经济情况
11.家庭月收入范围（选择一个）：
A。
5000元以下
B。
5000-元
C。
-元
D。
元以上
12.家庭是否享受低保或其他补助？是/否
研究状况
13.第几年级？
14.是否享受过学校或政府的奖助学金？是/否
15.是否有兼职工作？是/否
家庭成员教育背景
请填写家庭成员的教育背景（包括父母、兄弟姐妹等）
家庭成员 | 最高学历 | 就读或毕业院校
父亲 |。
|
母亲 |。
|
兄弟姐妹 |。
|
心理健康状况
16.是否曾接受过心理咨询和辅导？是/否
感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要意义。
如有进一步需要，我们可能会与您联系。
祝您学业有成！
注意：该问卷调查表仅用于调查目的，所收集的信息将严格保密，不会被用于其他用途。
学生家庭情况调查表完整版
学生家庭情况调查表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】学生家庭情况调查表学生：___________年级：_____________尊敬的家长：您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。
填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。
谢谢！1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人3、你们是怎样开展家庭教育交流的（）①互相谅解亲近和睦平等交流②没有时间进行家庭教育交流③没有很好进行家庭教育交流④关系紧张常为小事发生争吵⑤父母各管的，各自对孩子进行教育4、孩子有自己的房间吗会自己整理房间吗（）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌（）①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方6、孩子每天完成作业的时间大体需要（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名（）①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志（可以一起计算）（）①一份也没有② 2份以下③2—3份④ 3份以上10、每天课外阅读的时间（）①15-30分钟②30-60分钟③ 60-90分钟④ 90-120分钟⑤120分钟以上11、每天孩子自由支配的时间（）①没有②15-30分钟③30-60分钟④ 60-120分钟⑤120分钟以上12、孩子课外喜欢做什么（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习（）①无②1-2次③ 3次④ 4次⑤5次⑥6次或6次以上。
学生在校表现及在家情况调查表(2)
学生在校表现及在家情况调查表同学的家长：你们好！为了你们的孩子能健康成长，现将你们孩子的期末学科成绩及在校表现简要向你们汇报。
并请你们将孩子在家的情况如实反映给老师。
谢谢合作！一、各门主要学科期末测试成绩、总分及等第：二、同学在校表现：1、遵守校规校纪，思想表现方面，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差2、尊敬老师，同学间友好相处方面，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差3、上课专心听讲，完成课堂作业情况，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差4、上交回家作业及认真情况，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差5、上课发言，口头表达能力，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差6、动手能力，办事能力，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差7、作业书写端正，格式规范方面，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差8、服装整洁，讲究卫生及完成值日生方面，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差9、参加学校及班级开展的各项活动，如：四项竞赛；感恩父母、感恩老师的雏鹰争章；班队活动等的表现，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差10、参加体育运动及体育活动能力，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差11、写日记，写作文水平，你们的孩子属于（）A、好B、较好C、一般D、较差E、差三、请家长如实反映你们孩子在家情况：家长签名：1、尊敬父母，听从父母长辈的话，不跟家长翻脸、顶嘴，（）A、完全能做到B、基本能做到C、不听话，经常翻脸、顶嘴2、平时帮助父母长辈做家务，（）A、主动B、父母长辈要求做，愿意做C、父母长辈要求做，不愿意做3、在家看电视情况，（）A、晚上经常看故事片 B 、经常一边看电视，一边做作业C、周六、周日看一些D、每天看些“动话片”、“少儿节目”、“新闻节目”4、双休日和节假日在家情况，（）A、经常约同学出去玩，不跟父母打招呼B、经常有同学来玩C 、到同学家吃饭、留宿 D、经常与同学通电话或QQ聊天E、在家做作业、做些家务F、在家与别的孩子玩，跟父母说没有回家作业G、在家搞些有益的娱乐活动等 H参加带有赌博性的打扑克牌、玩游戏机5、在生活方面，（）A、经常讨零花钱B、要求父母买新衣服C、不讲究吃穿D、常拿大人的钱6、回家作业实际完成时间（）A、不到半小时B、半小时C、不到1小时 D 、1小时以上四、家长意见或希望：五、你们的孩子有哪些兴趣爱好或特长？。
河南理工大学贫困助学金
河南理工大学学生及家庭情况调查表学院：专业班级学号学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表学院：专业班级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特殊困难□C.家庭经济不困难□认定决定学院意见经评议小组推荐、本院（系）审核，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
学生工作领导小组组长签字：年月日学生资助管理中心意见经本中心核实，□同意所在院（系）学生工作领导小组意见。
□不同意所在院（系）学生工作领导小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
学生家庭情况调查问卷
学生家庭情况调查问卷
一、个人基本情况
姓名：
性别：A男B女户籍：A城镇 B 农村
家庭详细住址：
二、家庭成员基本情况
三、调查内容。
1、每天上学是否有家长接送？
A：有B：没有
2、平常照顾自己的家长是？
A：父亲和母亲。
B：父亲或母亲。
C：爷爷、奶奶。
3、平时家庭作业有人关注吗？
A：有B：没有
4、你有被其他同学或小伙伴欺负的经历吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有
5、呢在家做家务活吗？
A：经常有B：偶尔有C：从没有D：看心情6、假期能和爸爸妈妈去旅游吗？
A：从没有B：偶尔有C：年年去
7、如果作业中遇到困难你怎么处理？。
大学生家庭情况调查表
大学生家庭情况调查表一、个人信息学生姓名：性别：年龄：专业：学历层次：本科/研究生联系方式：二、家庭信息1. 家庭成员请列出与学生同住的家庭成员信息，包括姓名、年龄、与学生的关系、职业等。
2. 家庭住址请填写学生的家庭住址，包括详细地址、所在城市。
3. 家庭收入请填写学生家庭的月收入范围（不需要具体数字），选项如下：a）低于2000元b）2000-5000元c）5000-10000元d）10000-20000元e）20000元以上4. 父母情况请填写学生父母的相关信息，包括姓名、年龄、职业、文化程度等。
5. 家庭状况请简要描述学生家庭的现状（例如：和谐稳定、经济困难、家庭成员之间的关系等）。
三、家庭环境1. 家庭地址请描述学生家庭所在地的环境，包括住房类型（如公寓、独立屋等）、交通便利性、配套设施（如学校、商场、医院等）等。
2. 父母工作状态请描述学生父母的工作状态，包括是否从事稳定工作、工作时间、工作强度等。
3. 家庭媒体设备请填写学生家庭拥有的媒体设备，如电视、电脑、手机、平板等。
四、家庭教育背景1. 父母教育程度请填写学生父母的最高教育程度，选项如下：a）小学及以下b）初中c）高中d）大专/本科e）研究生及以上2. 父母对学生的教育投入请简要描述学生父母对学生教育的投入程度，例如是否有规划的教育经费、是否参与学生学业规划等。
3. 家庭文化氛围请描述学生家庭的文化氛围，包括家庭是否重视教育、家庭成员的阅读习惯、家庭的艺术修养等。
五、家庭支持与压力1. 家庭关系请描述学生与家庭成员之间的关系，包括亲近程度、相互支持度等。
2. 家庭支持请简要描述学生在个人发展、学习、就业等方面是否得到家庭的支持，例如经济支持、鼓励和帮助等。
3. 家庭压力请简要描述学生家庭中可能存在的压力因素，例如经济压力、家庭期望等。
六、对大学生活的影响1. 家庭对学生的期望请简要描述学生家庭对学生在大学期间的期望，例如希望学生获得怎样的学业成绩、参加哪些活动等。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
调查背景
本调查旨在了解高等院校学生及其家庭的情况，以便为教育部门和学校制定更有针对性的政策和措施。
请您填写以下问题，所有信息将被严格保密。
学生信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年级：
5. 学校：
6. 专业：
7. 所在院系：
8. 联系
9. 电子邮箱：
家庭信息
10. 家庭住址：
11. 父亲姓名：
12. 母亲姓名：
13. 家庭
14. 父亲职业：
15. 母亲职业：
16. 家庭人口数：
17. 家庭年收入：
18. 是否独生子女：
学费和奖助学金
19. 学费总额：
20. 是否获得奖助学金：
21. 如果是，奖助学金金额：
22. 是否需要额外的经济援助：
23. 如果需要，具体金额和用途：
学生生活状态
24. 是否独自在外地上学：
25. 如果是，您所在城市：
26. 是否参加校内外工作：
27. 如果参加工作，每周工作时间：
家庭教育背景
28. 父亲教育程度：
29. 母亲教育程度：
30. 学生目前的学业表现：
31. 学生目前的生活状态：
其他问题
32. 请您补充其他您认为有必要说明的情况：提交方式
请将填写完整的调查表以电子邮件形式发送至 [邮箱地址]，感谢您的参与！
注：填写本表的目的是为了统计分析，所有信息均将保密。
学生家庭支持情况调查表模板
学生家庭支持情况调查表模板
调查目的：
本调查旨在了解学生的家庭支持情况，以便为学生提供更好的教育和心理支持。
调查对象：
所有学生及其家长/监护人
调查内容：
1. 学生基本信息
- 姓名：
- 年级：
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
2. 家庭背景情况
- 家庭类型（单亲家庭/核心家庭/重组家庭等）：
- 兄弟姐妹人数：
- 家中排行：
- 家庭住址：
- 家庭联系
3. 家庭成员关系
- 父母婚姻状况：
- 学生与父亲关系：
- 学生与母亲关系：
- 学生与兄弟姐妹关系：- 学生与其他亲属关系：
4. 家庭经济状况
- 家庭年收入：
- 父亲职业：
- 母亲职业：
- 家庭是否有兼职收入：- 是否享受社会救助：- 家庭经济压力程度：
5. 家庭支持情况
- 父亲对学生学业支持情况：
- 母亲对学生学业支持情况：
- 兄弟姐妹对学生学业支持情况：
- 家庭是否提供心理支持：
- 家长/监护人是否参与学生学校活动：
- 家庭对学生的爱与关怀程度：
6. 其他需补充信息（可选）
请在以上表格中填写相关信息，并将调查表交回学校。
我们将根据调查结果为学生提供适当的帮助和支持。
感谢您的合作！
注意：本调查保证信息保密，仅用于学校内部调查用途。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表1. 调查目的本次调查旨在了解高等学校学生及其家庭的基本情况，为进一步了解学生的需求和提供帮助提供依据。
通过调查可以获得学生在学习、家庭背景、生活费用等方面的信息，为高校制定相关政策和改进教育提供参考。
2. 调查对象本次调查对象为高等学校在校学生，调查范围包括本科生、硕士生和博士生。
3. 调查内容3.1 学生基本情况•姓名：•性别：•年龄：•民族：•政治面貌：•联系方式：3.2 家庭背景•家庭人口数：•家庭类型（核心家庭、联合家庭、单亲家庭等）：•家庭收入水平：•父亲职业：•母亲职业：3.3 学习情况•学校名称：•专业名称：•学习阶段（本科、硕士、博士）：•学习成绩情况：•是否获得奖学金：•是否参加校内社团或组织：3.4 生活费用•月生活费用总额：•生活费来源（家庭补贴、自己打工、奖学金等）：•是否存在经济困难：•是否享受国家资助（贷款、助学金等）：4. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，学校可以通过纸质或在线问卷的形式向学生发送调查表。
学生应如实填写相关信息，确保数据的准确性和可靠性。
5. 数据分析与结果展示根据学生填写的问卷数据，我们将对学生及家庭情况进行统计与分析，并对结果进行可视化展示。
通过分析结果，学校可以了解学生在学习、家庭背景和生活费用等方面的情况，为制定相关政策和改进教育提供参考。
6. 隐私保护为确保学生个人信息的保密和隐私，本次调查将采取匿名方式进行，学生填写的问卷中不需要填写真实姓名和联系方式。
学校将严格遵守相关隐私保护法律法规，确保学生信息不会被泄露出去。
7. 结束语通过本次高等学校学生及家庭情况调查，学校可以更好地了解学生的需求，为他们提供更好的教育和支持。
调查结果将为学校制定相关政策和改进教育提供重要依据，帮助学校更好地满足学生的需求，提高教育质量，促进学生全面发展。
感谢学生们的参与和支持！。
学生家庭情况调查表(座谈记录)
座谈 总结
结论
座谈人员 签字
学生户籍 所在小组（ 居委会）意 见
意见：签字Biblioteka 年月 日学生签字 （公章）
学生家庭情况调查座谈记录
时间 被调查学生
主持人 参会人员 记录人
座谈记录
家庭成员基本 情况
特殊 困难
享受政 府特殊 补贴情
况
家庭突发 重大事故
劳动 能力
家庭成 员状况
家庭住 房情况
健康 状况
赡养 状况
抚养 状况
就学 情况
农村 住房
城镇 住房
学生身份证 电话
地点：
座谈内容 家庭成员人数 学生父（母）是否是国家公职人员，村组干部，企业高管，个体法人 建档立卡贫困家庭学生 农村最低生活保障家庭学生 家庭经济困难残疾学生 农村特困供养学生 城镇特困供养学生 城镇最低生活保障家庭学生 孤儿 申请当年遭受重大自然灾害 家庭成员患癌或瘫痪或一二级残疾 事实“孤儿”、无民政认定 申请当年家人患重大疾病且医疗费用发票累计超过2万元 学生父母双方都具有劳动能力 学生父母其中一方丧失劳动能力 学生父母双方均丧失劳动能力 家庭成员均健康 家庭成员有长期患病，费用0.5-1万；5~10级残疾 家庭成员有患疾病，用费1-2万元 家庭成员有3-4级残疾 1个老人 2个老人 3个及3个以上老人 双亲家庭实际抚养子女1人 单亲家庭实际抚养子女1人，双亲家庭实际抚养子女2人 单亲家庭，实际抚养子女2人及以上，双亲家庭实际抚养子女3人及以 上 只有1个在校学生 除本人外，还有1人及以上在学前、义务教育段就读 除本人外还有一人及以上在高中、高等教育段就读 农村自建三层及以上楼房 农村自建两层楼房 农村自建一层房，含土坯房 90m2及以上 60m2（含60m2）-90m2(不含90m2) 60m2以下
学生家庭背景情况调查表
学生家庭背景情况调查表(学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。
因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况。
否则，我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们。
凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。
家长、学生本人填写的时候，有些项目，如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。
切记：此调查表必须亲自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你们的朋友、合作者：（温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√”，需要描述的问题请您用文字描述。
描述问题的文字越详细越好，如留空格不够，可以另外附纸。
）1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________（2．如果有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量）：爸爸□妈妈□其他□（请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）：家庭成员健全□家庭成员不健全□4．家庭成员健全型请填写（1）家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系□爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有□*妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有□爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系□（2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□5．家庭成员不健全型请填写（1）什么原因导致家庭成员不健全天灾□交通事故□疾病□离异□失踪□（2）缺少哪一位家庭成员：爸爸□妈妈□(（3）家中除了爸爸或妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥□姐姐□弟弟□妹妹□爷爷□奶奶□姥爷□姥姥□6．妈妈的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□专业②文科类□专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业]7．爸爸的受教育程度（1）学历：小学□初中□高中□中专□专科□本科□研究生□（2）中专、大学受教育类型：①理工类□什么专业②文科类□什么专业（3）中专、大学受教育类型：①教育类□什么专业②非教育类□什么专业8．妈妈的工作情况（1）在职情况：在职□全职妈妈□·9．爸爸的工作情况（1）在职情况：在职□全职爸爸□10．请妈妈或爸爸填写：您感觉孩子具备了哪些优点和缺点具体体现是什么是否是受到了妈妈或爸爸的影响11．请爸爸或妈妈填写：孩子是由谁带大的几岁的时候分床睡的生活中比较依赖谁12．请爸爸或妈妈填写：孩子是否受爷爷、奶奶、外公、外婆的影响具体体现是什么您感觉孩子还曾明显的受到哪位家庭成员（叔、姑、舅等）的影响具体体现是什么13．请爸爸或妈妈填写：你们希望孩子做个什么样的人你们为此做了哪些努力孩子是主动还是被动的（比如上特长班、对孩子的哪些方面进行专门培养等等。
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（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
家庭详细地址
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：
年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有பைடு நூலகம்信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□不同意所在院（系）学生工作领导小组意见。
调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
河南理工大学学生及家庭情况调查表
院（系）：专业班级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月日
B.家庭经济特殊困难□
C.家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）审核，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
学生工作领导小组组长签字：
年月日
学生
资助
管理
中心
意见
经本中心核实，
□同意所在院（系）学生工作领导小组意见。