生育保险待遇相关表格
生育保险待遇申领表格、非定点医疗机构生育申请表、男职工配偶享受生育医疗待遇情况说明
泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790
浙江省生育保险待遇申请表
浙江省生育保险待遇申请表表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表请填写以下信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：生育时间：社会保障号码：身份证号码：联系是否符合法定条件生育或者计划生育：是□ 否□生育类别：平产助娩产剖宫产不满3个月流产3—4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次胎儿数：结果送达方式（勾选）：自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见：社保经办机构核定意见：本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：（盖章）日期：经办人签字：（盖章）日期：备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。
3.“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
3）申请取环、放环、等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
生育保险待遇申请表(精选表格)
（2015年7月修订）
印件1份（村（居）委会注明与原件相符并盖章）或一孩《生育服务证》原件或复印件1份；再生育
者须提供《再生育申请表》复印件1份（乡镇、街道）注明与原件相符并盖章）或《再生育服务证》
原件或复印件1份； 3、机关、财政核拨或核补的事业单位不享受生育津贴，无需填写单位开户银行
及账号；
4、本表一式三份，医保经办机构、生育医疗机构、本人各一份。
附表16
莆田市生育保险待遇申请表
姓名
性别
工作单位
社会保障号
准生证号码
预产期
年
月
日
联系电话
妊娠诊断（须标明预产期）或实施计划生育措施：
定 点 医 疗 机 医院医保科意见 构 意 见
经治医师（签名）： 年月日
(签章)：
年月日
（本栏为申请刷卡结算填写）
开户单位名称：
参 开户银行： 保
单 银行账号：位（单位章）： 年 月 日（本栏为申领生育津贴填写）
是否享受生育津贴: □是 □否
医
保 缴费时间：
年 月 日至
年
月
日
基
金 上年度单位缴纳生育保险费的日人均缴费工资：
元。
部
经办人（签名）：
（基金业务章）：
年月日
医 保 医 疗 部
经办人（签名）：
（医疗业务章）：
年
月
日
备注：申请时提供材料1、社会保障卡 ； 2、生育一孩者须提供《福建省一孩生育服务登记表》复
生育津贴一次性生育补助金申领表格
生育津贴（一次性生育补贴金）申领表
申报单位：（盖印）
单位医保代码单位名称单位均匀缴费薪资
申领人姓名申领人申领人身份证号码医保代码
配偶姓名配偶单位或医保编码（身份证户口所在地号码）
拜托人姓名拜托人身份
拜托人单位证号码
临盆或中断胎次或停止
能否难产妊娠时间妊娠次序
产假日期年代日至年代日
法定产假
天数有关资料审查
资料名称签发单位签发日期审查结果（ 1）准生证
（ 2）独生儿女父亲母亲荣耀证经办机构人员
（ 3）男、女两方身份证审查签
字
（ 4）男方单位已参加生育保险证明
（ 5）男方不属于参保范围的证明
（ 6）女方无工作单位证明
经办机
（ 7）失业女员工，由失业保险经办构待遇
机构出具证明支付部
门负责
（ 8）婴儿出生证
人复核
署名
（ 9）停止妊娠的医学证明
（ 10）医院诊疗证明
（ 11）节育证明或专家判定证明
备注
（ 12）医院出具的花费发票
（ 13）单位薪资转变津贴证明
注： 1 、正常生育供给（1 ）、（3 ）、（ 4）或（ 5 ）（ 8 ）（10 ）（ 13）有独生儿女证的加（ 2）；2、停止妊娠供给（ 1 ）、（ 3）、（ 4 ）或（ 5 ）、（9 ）；
3、失业女员工填加填（7 ）；
4、女方无工作加填（ 6 ）；
5 ，属于计划生育原由致使的产假加填（11 ）；
元 / 月
月日月日
6、异地布置生育或停止妊娠，失业女员工或男员工女方无工作加填（12 ）；
7 ，全部复印件一定考证真实（12 除外），一式两份未经审查署名无效。
广州市职工生育保险待遇申请表(2021年2月启用)(空表)
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）单位/个人意见（必填）享受待遇人员生育/计生时情况（选填，请经办人按参保人实际情况填写）填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人填写，除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.报销生育医疗费，仅需参保人签名，无需单位盖章。
相关费用，原则上拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
为加快办理速度，减少您的等候时间，如果您申请的是生育医疗待遇，请事先整理好医疗发票与费用清单，缺失费用清单的发票，我中心将不予受理。
生育医疗待遇将按政策进行结算，医保分中心将依据相关规定受理资料。
如果您属于符合政策规定的男职工未就业配偶申请生育医疗待遇，且为广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下，并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。
”3.申请生育津贴，需经参保人签字，并由参保单位盖章确认，其中丧失单位依托的女职工由本人签名代替单位盖章；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名代替单位盖章。
生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户）。
相关款项，将在受理后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知参保人。
通过广东政务服务网申请生育津贴的，用人单位可通过穗好办app，“医保专题”-“业务进度查询”栏输入参保人身份证号码与受理号后查询办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人身份证号码与受理号，切勿泄露。
如果您属于符合政策规定的丧失单位依托女职工申请生育津贴的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。
生育津贴申请表
生育津贴申请表
申请人信息：
•姓名：___________
•性别：___________
•出生日期：___________
•联系电话：___________
•住址：___________
配偶信息：
•姓名：___________
•性别：___________
•出生日期：___________
•联系电话：___________
孩子信息：
•孩子姓名：___________
•出生日期：___________
•出生地点：___________
相关申请材料：
1.个人身份证复印件
2.配偶身份证复印件
3.孩子出生证明复印件
4.家庭户口簿复印件
5.申请人银行卡复印件
申请表填写说明：
1.请如实填写个人信息，确保准确性。
2.请认真填写配偶和孩子的相关信息。
3.请将申请材料准备齐全，以便顺利申请。
申请理由：
生育津贴是为了帮助申请人应对生育及育儿过程中的一系列支出，确保家庭经济稳定。
通过认真填写申请表，我们将尽快为您审核并发放生育津贴，让您的家庭得到更好的支持。
注意事项：
1.请注意申请表填写的规范性，避免错漏信息。
2.如有任何疑问，请及时与相关部门进行联系。
3.请按要求准备申请材料，以免延误申请进度。
生育津贴的发放，旨在关心每个家庭的幸福生活，希望您在填写完毕后尽快提交申请，如有任何问题可以随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。
感谢您的配合与理解！。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
经办人
联系电话
支付帐户信息（单位）
开户银行
开户名
银行账号
生育、计划
生育时间
胎儿数
胎次
生育、计划生育类别
产假天数(未就业配偶不填)
结果
送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）
□邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人、联系电话）
所在单位意见
（章）
年月日
社保经办
机构受理
意见
经办人：
年月日
备注
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
编号：
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工Hale Waihona Puke 单位生育/就诊时间医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年 月 日 代办人签名年 月 日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
社保中心签收人年 月 日
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
□住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 （原件）
□报销票据 （原件）
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、婴儿出生医学证明复印件份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件份，必要时核对原件）；
、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：
、结婚证复印件份（必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含.停经天数或末次月经时间.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件,或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含 . 停经天数或末次月经时间.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含. 停经天数或末次月经时间.血明显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。
宁波市生育保险待遇申请表(最新版)
宁波市生育保险待遇申请表(最新版) 表单号：xxxxxxx-S1生育保险待遇申请表申请人信息：职工姓名：未就业配偶姓名：单位名称：联系人姓名：社会保障号码：身份证号码：联系生育信息：生育时间：（包括生育、计划生育手术和复通手术时间）生育类别：（勾选）平产助娩产剖宫产不满3个月流产3-4个月流产满4个月流产上环取环其他孩次：胎儿数：结果送达方式：（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码）邮寄送达（请填写邮寄地址）申请材料：申请人需根据不同情形同时提供下列材料：1.申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
2.申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：生育登记证明原件及复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
3.申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；医疗费原件一份。
4.申请未就业配偶待待遇的：计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；婴儿出生医学证明原件及复印件一份；出院记录原件一份；生育医疗费原件一份；未就业证明原件一份；已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表
注：
生育津贴申领条件：非机关、事业单位
生育津贴需资料：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）
一次性生育补助金需准备资料：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（10）（11）
（4）男方身份证正反面（原件及复印件）
（5）女方身份证正反面（原件及复印件）（6）医Βιβλιοθήκη 诊断书原件、出院记录原件（需盖章）
（7）婴儿出生证或终止妊娠诊断书（原件及复印件）
（8）本人银行存折复印件（有社会保障卡优先使用，银行卡需提供开户人姓名及12数行号）
（9）单位停发工资证明（需单位盖章）
（10）生育住院原始发票、总清单（需医院盖章）
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章有效）
申领人姓名
身份证号码
单位名称
配偶姓名
身份证号码
联系电话
分娩或终止
妊娠时间
分娩医院
是否难产
产假日期
从到
法定产假天数
准备材料名称
原件
（√）
复印件
审核结果
（1）生育津贴（一次性生育补助金）申领表（单位盖章）
（2）生育登记服务证（原件及复印件）
（3）结婚证（原件及复印件）
生育津贴申报表
生育津贴申报表
年月日
填报单位盖章：
1、分娩的女职工赢在产假期满后申报生育津贴和一次营养补助金
2、申请职工生育津贴时,职工生育保险缴纳连续不足10个月的,用人单位为其连续缴费满10个月后,才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产休假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明一胎或准生证二胎原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折卡复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。
生育保险申请表格
生育保险申请表格
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。
2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。
（企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章）
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。
（复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。
）
申报生育保险待遇需提供材料
1、女职工分娩：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、出院记录或出院小结、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、申请产后并发症的需提供每日费用清单。
2、男方补助：男女双方身份证或社保卡、现金发票、出院证或疾病诊断证明书、《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），女方未享受生育待遇的承诺书。
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录。
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证或社保卡、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证（疾病诊断证明书）、出院记录、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计划生育服务手册》或《再生育证》（广西区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料）、计划外流产提供《结婚证》。
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证或社保卡、现金发票、出院证、出院记录、费用总清单、《结婚证》。
职工生育保险待遇申报表
单位代码：编号：
姓名
民族
出生年月
医保证号
生育证编号
身份证号
家庭住址
联系电话
单位全称
开户行
帐号
生育
情况
怀孕
日期
年月日
生育
胎次
第一胎第二胎 第三胎
分娩或流产日期
年月日
生育
情况
顺产难产剖腹产流产
生育
医院
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人：年 月 日
说明：1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细、⑨医保卡到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、本表一式三份，市医保中心业务、财务、用人单位各一份。
企业职工生育保险待遇申报表范本
年月日
审
批
意
见
年月日
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件及生育所在医院等级证明。
3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
职工姓名身份证号就诊医院医院级别生育类别正常产剖腹产人流其它请在选项上打发生费用时间医疗费用总额个人联系配偶姓名身份证号工作单位同志
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）
第胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工单位
同志：
是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年月日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字：
生育保险待遇审批表
填报单位(行政公章)：单位编码：
参保人员
姓名
性别
配
偶
姓名
性别
社保个人编码
年龄
社保个人编码
年龄
身份证号码
身份证号码
生育证
签发机关
生育构
出生日期
年月日
医学证明
编号
女
职
工
生育津贴
元×天=元
生育医疗费
元
男职工配偶生育医疗补贴
元
计划生育手术项目
计划生育手术时间
年月日
计划生育
手术费
元
拨付金额
合计
人民币（小写）
人民币（大写）
拾万仟佰拾元角整
经办人签名：
年月日
社保经办机构审批人签名：
年月日
备注
注：1、参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。
2、从婴儿出生、施行计划生育手术之日起90日内到社保局办理待遇支付手续。