老年肺炎的防治(3)

于迁延 的原 因之 一 。 伴随 的 基 础 疾病 增 多 Ｋｏ ｕａ ｌ ｌ［ 一 项 老 年 ｖ 在 肺 炎与 多 因素 相 关 性 的调 查 中发现 ： 心 脏 病 的老 有
细胞 免疫 功 能 降低
老 年期 胸 腺萎 缩 ， 周血 外
Ｔ淋 巴细胞 数仅 为 青年 人 的 ７ ％ ～７ ％ ， 腺 素分 ０ ５ 胸 泌减 少 ， 淋 巴 细 胞 免 疫 恬 性 下 降 。 Ｉ， Ｔ Ｉ２产 生 减 少 ， 细 胞对 Ｉ厂 Ｔ Ｌ２的反 应 性 降 低 ； Ｂ淋 巴细 胞 分 泌 特异 性抗体 的 能力 也 降 低 ； 围血 中性粒 细胞 吞 噬 周 能力 虽无 减退 ， 但趋 化 反应 显 著下 降 ； 补体 活 性 ， 总 血浆纤 维结 合 素含 量 亦 有 下 降 ； 巨噬 细 胞 吞噬 功 能 减退 ； 由于 Ｔｓ 少 ， Ｈ细胞 对 Ｔ 细 胞 的协 调 能 也 减 Ｔ ｓ 力 下降 ， 其对 自身抗 体生成 的抑 制减少 ， 使 上述 免疫 功 能 的变 化造 成 了老年 人对外 来抗 原 的免疫应答 能
见 的病原体 应予 注意 ， 诸如 ： 他布 兰汉 菌 以往 被认 卡
为是上 呼 吸 道 寄 生 菌 ， 已 明确 为 呼 吸 道致 病 菌 。 现 军团杆 菌感染 亦 日益 受 到重 视 ， 国 内各地 区检 出 然
养， 此法 简单 、 创 、 于 随访 Ｊ但 污 染 率高 ， 年 无 易 ， 老 人痰 标本 合格 率 仅 ｌ３ 培养 结 果 常 为 口咽部 寄 殖 ／，
症状 外 ， 战 、 热 比较 少 见。 我 院 老 年 肺 炎 中有 寒 高
３ ２例（ ２ 表 现 为 ３ ℃ 以下低 热 ， 非 老年组仅 有 ３ ％） ８ 而
ｌ １例（５７ 。 如 果 患 者 出 现 寒 战 应 警 惕 并 发 败 １ ．％）
血症 。
严重 时有某些 细胞 因子 的参 与 ， 可 有一 个 剧烈 的 仍
菌 。１ ％老年肺 炎 在未用 抗生 素之 前血培 养 可分离 ０ 到特 异病 原体 ， 且很 少引 起治疗 导 向错误 ， 应 重视 故 早 期血 、 水 、 胸 骨髓 等 培养 。某些 创伤 性检查 ， 如 ： 诸 保 护性 毛刷 （ Ｓ 、 Ｐ Ｂ） 保护 性支 气管 肺 泡灌 洗 （ Ｂ Ｌ） ＰＡ
活组平均 床 日数为２ ． 而非老 年组 只１ ． 。 ５ ４ｄ， ７ ２ｄ 实验 室检查 嫡 原 体 检 测 应 提 倡 痰 涂 片 Ｇ ａ 染 色 及 培 ｒｍ
链球 菌 ， 占 ｌ２ ／ ， 有 Ｃ Ｄ 基 础 疾病 的老 约 ／ ～３４ 在 ＯＰ
年， 流感 嗜血杆 菌亦较 常见 。当肺炎 加 重时 ， 一些少
道 出血 、 窒息 等。
ｌ 。我 院 ｌ 死亡 的老 年肺 炎均 伴 有 心 、 、 ０万 ０例 肺 脑
等疾患 ， 中 ４例 伴 有≥２种基础 疾病 。 其
病原体
老年社 区获得性 肺炎 最 常见 的病原 体仍 为肺炎
病程 迁延
老年肺炎 吸收常较 迟缓 ． 除我 院老 剔
年肺炎死 亡组平均 床 日数 （０２ｄ不 计 ， 年肺炎存 １ ． ） 老
活化延 长 ， 映 出老 年 人 控 制炎 症 能 力 下 降或 调 整 反 细胞 因子反 应 的功 能发生 了障碍 ＿ 值得 注意 。 】 ， 影像学 ８ ％老年肺 炎 表 现 为 支 气管 肺 炎 ， 部 阴 影 吸 ０ 肺 收缓 慢 ， 机化性 肺 炎发 生率较 高 ， １ ％。 达 ３ 胸 片 诊 断 率 为 ５ ％，与 临 床 诊 断 符 合 率 ８
粘膜萎缩 ， 体 退行 性 变 ， 腺 分泌 功能 减 退 ， 毛运 动 纤 减弱 ， 分泌 型 ＩＡ减 少 ， 吸道 局 部 防御 功 能下 降 ， ｇ 呼 口咽部 细菌 寄殖增 加 ， 并容 易在 下呼 吸道内粘 附 、 定 植和侵 入 ； 胸廓 骨质脱 钙 、 疏松 、 柱 后凸 、 脊 呼吸 肌萎
吸道 迷走神 经 中释放 ， 可使 咳嗽 反射增 强 ） 。 自由基 与抗 自由基 失衡 生 物 随着 老 龄化 ， 氧 自由基 增 加 ， 氧 化 酶减 少 ， 菌侵 入 后 ， 方 面 活 抗 细 一 化的 中性粒 细胞 （ ＭＮＬ） 能产生 足够 的超 氧阴离 Ｐ 不 子， 达不到有 效 的杀 菌效 果 ； 一 方面 ， 些 残 存 的 另 一
尚无 确切数 据 。我 院 １９ ９ ８年收 住肺 炎 １０例 ， 中 ７ 其
／ ０岁 １０例 （８ ８ ， 均 年龄 ７ ．岁 。 ％）均 ＞６ ０例 占 ０ ， ０岁 ， 平均 年 龄 ８ ．岁 。 ６７ 病死率 分布 随着 增 龄而 明显 增加 ， ６ －６ 由 ０ ９岁年龄
１ ０％ ［３ ３
。
易患 因素 、 原 学 、 床特 点 、 断 以及防治策 略。 病 临 诊
易患 因素
咳嗽反 射减 弱 吸人性 肺炎 患者 咳嗽反射 刺 激
固 高于 同龄对照组 ， 随着增 龄而增 高 ， 并 咳嗽反 射 逐 步减弱 ， 痰液 的清 除发 生 障 碍。这 种 变 化 可 能 与 使 气道 内多 巴胺样 Ｐ物 质减 少有关 （ Ｐ物质 从咽 、 呼 上 呼吸 器官 老龄 化 老 年 期鼻 、 喉 、 呼吸 道 咽、 下
虽 可取得 较 为可靠 的下 呼 吸道标本 ， 操作 复杂 。 但 需
要一 定设 备 ， 阳性 率 不高 ， 且 目前 主要用 于难治 性肺 炎病 原体 不 明者 。 周 围血像 有的学者 认 为半数 老年 肺炎 白细胞 总数 不高 ， 有的发 现临 终 前 ７ ％的老 年肺 炎 白细 但 ８ 胞 ＞１ ０×１ ９ ， 中 １ ％ ＞２ ×１ ， 别 是 中 ０几 其 ７ ０ ０几 特 性分 叶核 及 杆状 核 分别 有 ２ ％及 ２ ％在０ ７ ． ９ ４ ． ～０ ８ 及０ ９ ． 。我 院 １ ０例 死 亡 的 老 年肺 炎 ９ ％周 围血 白 ０ 细胞 数≥ １ × １９ ， 中 ５ ％白 细 胞 ≥ ２ ０ ０几 其 ０ ０×１ ０／ Ｌ 且 中性 粒 细胞 数均 ＞８ ％ ， ， ０ 明显高 于老 年肺 炎存 活组及非 老 年组 。Ｇ ｙ ｎ氏在 社 区获 得 性肺 炎 患者 ｌｎ 循 环 中测得 Ｉ － Ｌ ６及 Ｉ ．０明显 增高 ， 升 幅度 与严 １ Ｌ 上 重度 相关 ， 与年 龄无 关 ， 但 提示 老 年 人 患 肺炎 ， 情 病
全身性 炎 症 反 应 Ｉ ， 随 着 年 龄 的增 高 ， 症 反 应 ９ 但 Ｊ 炎
肺 外症 状 较 为 多见 我 院 ｌ ３例 老年肺 炎 起病 时有失 眠 、 躁 、 虑 、 睡 、 烦 焦 嗜 昏迷 等 精 神症状 ， 非 而
老年组 只 ｌ例 发 生 上述 症 状。 ｌ ４例起 病 时 出 现纳 差、 恶心 、 呕吐 、 泻等 消化道症 状 ， 腹 而非 老年组 仅 有 １ 。故 当老 年 人 出现 胸 闷 、 例 气促 或 心 脏 患 者 出 现
段 的２ ７ ． ％增 至≥ ９ ｏ岁 的 ６ ． ％ 。为 了进一 步 提高 ６６ 老年肺 炎 的防 治水 平 ， 以下 将 重点 阐述 老年 肺 炎 的
吸人气 管 ， 这是 所 谓 “ 隐性 吸 人 （ｉｎ ｓｉ ｔ ｎ ” ｓｅｔａｐｒ ｉ ） ， ｌ ａｏ
不 易被 注 意 Ｋｉｕｈ 等 … 用 同位 素 铟 检测 发 现 老 ｋｃｉ 年社 区获 得 性 肺 炎 ７ ％ 有 吸 入 现 象 ， 对 照 组 仅 １ 而
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内科 急 危 重 症杂 志 ２０ ０ １年
第 ７卷
第 １期
老 年 肺 炎 的 防 治
上 海市第 一人 民医院 黄 华瑞 ， 海 上 ２０８ ００ ０ 力下 降 ， 自身抗 原的反 应性增强 。 对 吞咽 障碍 ， 吸增加 误 正 常人 在睡 眠 中 ， 保护 下 呼吸道 抵 御 口咽 病 原 菌 的咳 嗽 反 射 及 会 厌 功 能 降 低， 可能有 ４ ％发 生误 吸 ｌ 。 而老年 人 咽 喉反 射 迟 ５ ２ Ｊ 钝 ， 咽与声 门 之 同 动作 不 协 调 ， 吞 胃肠 道 蠕 动 减慢 ，
率不 平 衡。７ ５岁 以上 院 内老 年 获 得 性 肺炎 痰 培 养
以 Ｇ一 杆菌 为多见 ， ６ ％～舳 ％， 中 以绿 脓 假 单 占 ０ 其
孢 菌最 多 ， 肺炎 克 雷伯杆 菌 、 大肠 埃希菌 次之 。金 黄
色葡萄 球 菌 ， 别是 耐 甲氧 西 林 金 葡 菌 （ Ｓ 逐 特 ＭＲ Ａ） 年增 多 ， １ ％－２ ％． 占 ０ ５ 多种 病 原 体混 合 感染 （ 括 包 厌 氧菌 、 真菌 ） 多 重耐药 菌正成 为老 年肺 炎所 面 临 及 的十分棘 手 的 问题 。我 院老 年 肺炎 中有 ３ ９例 获 细 菌６ ５株 ， 中 Ｇ 菌 ７株 （ ０ ８ ） Ｇ一菌 ｌ 其 １ ＿％ ， ９株 （９２ ， ２ ． ％） 混合 感 染 ３ ９株 （ ０ ， 上 述 观 点 同 。 ６ ％） 与 限于检 测手 段 ， 毒感 染在 老年肺 炎 中的地位 ， 内 病 国 尚少 确切 的统计 。Ｈａ 道 一美 国 每年 老 年肺 炎 ｎ报 ： 中约 有 ２ － ９ ％－ ％由呼吸道 合胞病 毒 引起 。 临床特 点 症状 不 典 型 除 有 发 热 、 嗽 、 痰 等 常 见 咳 咯
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内 科急 危 重症 杂志 ２ ０ 年 ０１
第 ７卷
第 １期
伴发病 的死 亡率分 别 为 ： ／ ０万 、 １ ／０万及 ９ ９ ９１ ２７ １ ７／
高于无 上 述 基 础 疾 病 的 老 年 社 区获 得 性 肺 炎 的 患 者【 。我 院老 年肺 炎 ８例 死 于 呼 吸 衰 蝎 ， ２例 死 于 败血症 。３例 并发 心 衰 ， ６例分 别并 发 肾 衰 、 消化 上
食管 肌 肉松 驰 ， 人食 物 及返 流 的 胃内容 物 极 易误 摄 吸进 入下 呼吸道 。中枢神经 系统 疾病 也是引起 此 类 误 吸 的主要 原 因 。 口腔 内病 原菌 常在 深睡 中随唾 液