胸腺瘤并发重症肌无力病人的麻醉探讨

肪层或侵入脂肪层中使之消失。

(4)部分患者因消瘦、营养差缺乏脂肪或因扫描时屏气不佳或选择条件不适当。

因此,食管癌术前CT检查时表现为:脂肪层消失,食管壁增厚在2c m以内,粘连段不超过3c m,还应积极争取根治性手术。

15例探查病例中12例术前CT扫描食管肿物接触主动脉管壁占其周围度数均大于90度,最高达150度,手术亦证实肿块明显浸润主动脉无法切除;另外3例浸润主支气管,术前CT检查气管受压,肿物突向气管腔内。

因此,食管癌术前CT胸部扫描,对判断食管癌切除可能性有较好的参考价值。

3.2　CT对淋巴结的评价　食管癌的淋巴结转移特点为双向性,即向肿瘤的上方,也向下方转移,术前如能清楚地了解纵隔淋巴结转移情况对治疗将很有帮助。

本组手术切除淋巴结398枚,CT仅检出32枚,86枚淋巴结有癌转移,手术切除食管旁淋巴结236枚,而CT只检出14枚。

有癌转移的淋巴结直径为0.5～0.9c m,接近1 2。

<0.5c m直径约占1 5 (见表2)。

可见CT对纵隔食管旁淋巴结检出率很低,淋巴结有无转移与其大小无关。

手术中也无1例因食管旁淋巴结肿大而影响肿瘤切除,淋巴结大小或有无转移与肿瘤切除关系不大但与远期疗效有关。

因此,CT对诊断食管癌的转移淋巴结的临床意义不大。

参考文献
1　秦亚东,支立才.CT在食管癌诊断中的应用价值.中国肿瘤临床,1990;17(6):368
(收稿1998209215)
胸腺瘤并发重症肌无力病人的麻醉探讨陈玉玲　孙　莉　杨文芳　刘雄华
我院胸外科自1990年至1996年共收治胸腺瘤并发重症肌无力患者25例。

其中18例在手术麻醉过程中应用了非去极化肌松药,取得了比较满意的效果。

1　临床资料
本组18例,其中男性7例,女性11例,年龄14～59岁,平均年龄37岁。

术前合并高血压3例,心动过速6例,肝功能异常5例。

18例患者术前均有不同程度的肌无力症状:仅有眼睑下垂和(或)复视5例(27.8%);伴有咀嚼困难和(或)复视5例(27.8%);伴有咀嚼困难和(或)吞咽无力4例(22.2%);胸闷和(或)呼吸困难9例(50.0%)。

术前13例(72.2%)服用吡啶新斯的明,其中5例还服用泼尼松。

18例患者均在全麻下行胸骨正中劈开胸腺瘤切除术。

术后病理:胸腺增生2例;胸腺癌1例;混合细胞型胸腺瘤2例;上皮细胞为主型胸腺瘤5例;淋巴细胞为主型胸腺瘤8例。

手术时间为90～450分钟。

术前12例给予阿托品0.5m g肌注;6例给予东莨菪碱0.3m g肌注。

给予2.5%硫喷妥钠5m g kg或普鲁泊福(异丙酚)1～2m g kg,阿曲库铵(阿
作者单位:100021北京,中国医学科学院肿瘤医院麻醉科
曲可宁)5～10m g快速诱导插管。

8例诱导前3分钟给予芬太尼0.1m g静注。

吸入1%～2%恩氟烷(安氟醚),间断静注阿曲可宁维持麻醉。

18例患者术中均较平稳。

术后5例因呼吸道分泌物排出困难或呼吸无力行气管切开,进行呼吸支持。

1例并发肺炎。

肌松监测和肌松药的应用:全组除常规监测心率、心电图、血压和血氧饱和度外,均采用丹麦B i om eter公司生产的神经肌肉功能监测仪-加速度仪连续监测并自动记录神经肌肉阻断程度。

刺激方式为四个成串刺激,根据T4 T1的恢复程度和手术需要决定是否追加肌松药,以及肌松药的用量。

18例病人在诱导后或手术开始时均有不同程度的肌松恢复,当T4 T1恢复到0.5左右时,应用阿曲可宁。

其给药剂量一般为:首次5m g,根据反应决定是否追加给药和追加剂量。

其中1例6次间断给阿曲可宁5m g,总计30m g。

另1例3次间断给阿曲可宁12.5m g,总计37.5m g。

其他16例分别用阿屈可林10～25m g不等。

2　结　果
18例患者麻醉和手术经过均较平稳,术后恢复
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实用肿瘤杂志1999年　第14卷　第3期
亦较顺利。

术后13例(72.2%)在应用拮抗剂后完全清醒,自主呼吸恢复良好,T4 T1恢复到1以上,拔除气管内导管送I CU监护。

5例(27.8%)术后自主呼吸恢复不够满意,T4 T1恢复小于1,保留气管内导管送I CU监护,行气管切开,呼吸支持分别在术后第二天和第三天恢复自主呼吸,停止呼吸支持(1例7天后方脱机),拔除气管内导管。

本组病例无1例死亡,出院时均有不同程度的肌力改善。

3　讨　论
胸腺瘤并发重症肌无力患者的麻醉比较复杂,尤其是肌松药的应用众说不一。

晚近出现了两种不同的观点。

传统观点认为重症肌无力病人的麻醉诱导应采用清醒下气管内插管,不够合作的病人可给予小剂量镇静药完成插管。

去极化肌松药琥珀胆碱用后一般无异常反应,是唯一可采用的肌松药[1～4]。

非去极化肌松药可加重肌无力程度,应视为禁忌[1,2]。

还有报道重症肌无力病人中琥珀胆碱的作用时间与血浆胆碱酯酶活性时间呈正相关[7],胆碱酯酶抑制剂在重症肌无力病人中的应用,抑制了血浆胆碱脂酶的活性,所以应用常量的琥珀胆碱可很快产生双相阻滞。

由于不能预先确知病人对琥珀胆碱的反应,有些麻醉医生避免使用肌松药,而采用加深吸入麻醉的方法维持麻醉[6,8]。

这样不仅难以达到手术所需要的肌松,而且还容易伴发呼吸和心血管方面的不良反应,使病情复杂化。

盲目地加深麻醉避免使用肌松药和仅限于使用去极化肌松药已难以满足手术需要。

近年来国外已有文献报道在重症肌无力病人的麻醉中应用非去极化肌松药[5,6],国内这方面的报道不多。

本文总结的18例,成功地在胸腺瘤切除手术的麻醉中应用了非去极化肌松药,既满足了手术所需要的肌松,又保证了术后肌力的恢复。

应当指出的是,胸腺瘤并发重症肌无力的病人呼吸储备低,术前应慎用镇静药,尤应避免用于已有呼吸困难的病人,但干燥剂不得省略。

重症肌无力病人对肌松药的反应个体差异极大,麻醉医师只有了解病人的肌肉收缩功能状态,才能更好地配合手术和确保病人的安全。

术中利用神经肌肉功能监测仪指导肌松药的应用是十分重要的,这有助于对具体病人精确地设计肌松药及其拮抗剂的最小有效剂量,选择最佳给药时机。

同样也为术后能否拔除气管内导管,是否需要呼吸支持提供了科学依据,指导术后监测,确保术中、术后病人安全。

由于重症肌无力病人对肌松药的高度敏感性,正常肌松药的1 10,通常足以使这类病人肌肉松弛,故应小量多次给药。

另外,术后72小时内是肌无力危象高峰期,所以,此类病人术后如呼吸恢复不够满意,应保留气管内导管送I CU进行监护,如条件允许术后应继续监测神经肌肉接头功能,以早期发现呼吸危象,及时处理。

文献报道,重症肌无力病人行胸腺瘤切除术,只有46%病人症状完全缓解。

经胸骨行胸腺瘤切除术后, 50%以上病人需长期呼吸支持。

所以,对于那些病史长、病情重、术前药物治疗效果不佳的病人,术后早期易发生肌无力危象,术后呼吸表浅,咳嗽无力,呼吸道分泌物多,通气不足,甚至未从麻醉中清醒者,必须行呼吸支持,必要时应行气管切开,以利于呼吸道分泌物的清除和呼吸支持的实施。

本组5例术后12～72小时内因呼吸无力或呼吸道分泌物排出困难在I CU行气管切开,进行呼吸支持,4例在12～48小时后停止呼吸支持,1例7天后方能脱机。

12例术后继续应用吡啶新斯的明,并进行了放射治疗。

本组观察证明,在神经2肌肉接头功能监测仪监测下,中、短效非去极化肌松药可以在胸腺瘤并发重症肌无力病人的麻醉中安全使用,但应小剂量分次给药。

如有条件术后应继续监测神经2肌肉接头功能,以早期发现呼吸危象,及时处理。

参考文献
1　刘俊杰,赵　俊主编.现代麻醉学.第1版,北京:人民卫生出版社,1987:871～874
2　王春亭,尚　铨,何维薇等.胸腺切除术治疗重症肌无力102例麻醉总结.中华麻醉学杂志,1989;9(6):366
3　刘喜文,崔勇生,纪振东等.重症肌无力患者胸腺瘤切除后死亡原因分析.中华麻醉学杂志,1994;14(6):470
4　马君志,吴言钧,孙瑞广等.重症肌无力胸腺瘤切除术的麻醉探讨.中华麻醉学杂志,1983;3(3):222
5A n is Baraka.A naesthesia and m yasthen ia gravis.J
A neasth,1992;39:476
6Churdill2D avids on HC.M yasthesia gravis,a p ractice of
A naesthesia.5thed.L ondon:L coyd2L uke(M edical Book)
L td,1984:739～740
7　韩文斌.重症肌无力与麻醉.国外医学麻醉与复苏分册, 1993;14(6):358
8　张　蔚.重症肌无力与麻醉.国外医学麻醉与复苏分册, 1994;15(3):175
(收稿1998209228)
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7
1
・Journal of Practi cal Oncology Vol.14　No.31999。