根据理赔员考试大纲整理(简化版)

根据理赔员考试大纲整理第一部分基础类第一类保险基础知识一、风险概述掌握：1、风险的含义和分类风险的一般含义：风险一般是指某种事件发生的不确定性。

风险的特定含义：风险是指某种损失发生的不确定性。

风险的分类：（1）依据风险产生的原因分类：可分为自然风险、社会风险、政治风险、经济风险与技术风险。

（2）依据风险的标的分类，风险可分为：财产风险、人身风险、责任风险与信用风险。

（3）依据风险性质分类：纯粹风险与投机风险（4）依据风险影响的结果分类：基本风险与特定风险。

2、可保风险的定义和要件可保风险是指符合保险人承保条件的特定风险。

可保风险的条件：（1）风险必须具有不确定性。

（2）风险必须是纯粹风险。

（3）风险必须使大量标的均有遭受损失的可能。

（4）风险必须有导致重大损失的可能。

（5）风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失。

（6）风险必须具有现实的可测性。

熟悉：1、风险的构成要素和特征风险由风险因素、风险事故和损失三个要素构成。

风险的特征：（1）风险的不确定性。

（2）风险的客观性（3）风险的普遍性。

（4）风险的社会性。

（5）风险的可测定性。

（6）风险的发展性。

2、风险管理的概念风险管理是一个组织或个人用以降低风险的消极结果的决策过程，即通过风险识别、风险估测、风险评价，并在此基础上优化组合各种管理技术，对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果，从而以最小的成本获得最大的安全保障。

了解：风险单位及其划分风险单位是指一次风险事故可能造成的最大损害范围。

在保险实务中，风险单位是指保险标的发生一次保险事故可能造成的最大损失范围，是保险人确定其可以承担最高保险责任的计算基础。

风险单位的划分：按地段划分、按投保单位划分、按标的划分。

二、保险概述掌握：1、保险的定义和特征《中国人民共和国保险法》明确指出：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

保险自身的特性：互助性、契约性、经济性、商品性、科学性。

2、保险的要素（1）可保风险的存在。

（2）大量同质风险的集合与分散。

风险的大量性；风险的同质性。

（3）保险费率的厘定（4）保险准备金的建立（5）保险合同的订立熟悉：1、保险的功能（1）经济补偿功能：财产保险的补偿；人身保险的给付。

（2）资金融通功能。

（3）社会管理功能：社会保障管理；社会风险管理；社会关系管理；社会信用管理。

2、保险的分类（1）按照保险标的分类：财产保险；人身保险（2）按照实施方式分类：强制保险；自愿保险（3）按照承保方式分类：原保险；再保险；共同保险；重复保险。

（4）按投保单位分类：团体保险、个人保险。

（5）按保险经营性质分类：商业保险；非商业保险。

（6）按保险实务操作习惯分类：寿险与非寿险；水险与非水险；车限于非车险。

三、保险的基本原则掌握：1、保险利益、保险利益原则含义保险利益的含义：保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。

保险利益原则的含义：保险利益原则是保险的基本原则，其本质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益。

如果投保人以不具有保险利益的标的投保，保险人可单方面宣布保险合同无效。

2、最大诚信原则含义最大诚信的含义是指当事人自愿地向对方充分而准确地告知有关保险的的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。

3、违反最大诚信原则的法律后果见《保险基础知识》77—80页。

4、损失补偿原则的含义损失补偿是指当保险事故发生造成保险标的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人在责任范围内对被保险人所受的实际损失进行补偿。

其目的在于通过弥补被保险人的损失，使被保险人尽快地恢复生产和安定生活。

5、代为求偿原则的含义代位原则是指保险人依照法律或保险合同约定，对被最保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

熟悉：最大诚信原则的内容：最大诚信原则可表述为：保险合同当事人订立保险合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。

否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害还可以要求对方予以赔偿。

了解：1、代位求偿原则的内容代位原则是指保险人依照法律或合同约定，对被保险人因保险事故发生所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对此损失负有责任的第三者进行求偿的权利或取得被保险人对受损的保险标的的所有权。

2、重复保险情况下的分摊方法主要有三种分摊方法：比例责任制、限额责任制、顺序责任制第二类法律合规知识一、保险合同掌握：1、保险合同的概念保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。

2、保险合同的当事人（一）保险人保险人是指依法成立的经营保险事业的组织。

我国《保险法》第10条第3款将保险人定义为：“保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

”（二）投保人投保人是指对保险标的具有保险利益，向保险人申请订立保险合同，并负有交付保险费义务的人。

我国《保险法》第10条第2款将投保人定义为：“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

”3、保险合同的内容和形式保险合同的内容是指保险合同当事人之间由法律确认的权利和义务及相关事项。

对于保险合同应采取何种形式，我国《保险法》未作出直接规定。

《保险法》规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。

”这说明保险合同的成立并非必须采取特定形式，只要投保人提出的保险要求经保险人同意承保，保险合同即告成立。

在长期的保险实践中，保险合同一般采取书面形式。

4、财产保险合同当事人的义务保险人的义务:（一）危险承担义务与损失赔偿义务（二）说明义务（三）通知义务投保人、被保险人的义务按照法律的规定和保险合同的约定，投保人、被保险人的义务主要有给付保险费义务、如实告知义务、维护保险标的安全义务、危险显著增加之通知义务、出险通知义务、有关资料之提供义务及施救义务。

5、保险标的转让对保险合同的影响《保险法》第49条规定：“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人，但货物运输保险合同和另有约定的合同除外。

”对于作为特殊财产的船舶，《海商法》第230条规定：“因船舶转让而转让船舶保险合同的，应当取得保险人同意。

未经保险人同意，船舶保险合同从船舶转让时起解除；船舶转让发生在航次之中的，船舶保险合同至航次终了时解除”。

据此，除船舶保险合同以外，其他财产保险合同主体的变更不以保险人的同意为生效要件，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。

6、保险索赔时效人寿保险以外的其他保险，是指不包括海上保险的财产保险和人寿保险以外的其他人身保险。

被保险人或者受益人依照人寿保险以外的其他保险，向保险人请求保险给付的权利，适用短期时效期间2年。

2年的短期时效期间，自被保险人或者受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

海上保险的保险人的保险给付请求权，适用《海商法》规定的2年诉讼时效期间。

需要注意的是，海上保险的保险给付请求权的2年诉讼时效期间，自“保险事故发生之日起”计算。

在保险事故发生后经过2年，不论被保险人是否知道保险事故的发生，若其不向保险人请求履行保险给付义务，则权利归于消灭。

熟悉：1、保险合同的特征和分类保险合同的特征：（一）双务性。

（二）诺成性。

（三）非要式性。

（四）有偿性。

（五）射幸性。

保险合同的分类：依据不同的标准，可对保险合同作不同的分类。

（一）财产保险合同与人身保险合同以保险标的的性质为标准，可区分为财产保险合同和人身保险合同。

（二）定值保险合同与不定值保险合同根据保险标的的保险价值确定与否，可分为定值保险和不定值保险合同。

由于人的生命和身体无法用金钱衡量，故此种分类方法不适用于人身保险。

2、保险合同的基本原则诚实信用原则、保险利益原则、损失补偿原则和近因原则3、保险合同的成立和生效保险合同的成立：作为民事合同的一种，保险合同的成立要件应受合同法的规范，包括当事人和意思表示一致两个方面。

但需注意以下问题：1．保险合同成立不以签发保险单为要件。

2.保险合同成立是否以交付保险费为要件。

保险合同的生效：保险合同的生效，是指已经成立的保险合同符合法律规定的生效要件，从而在当事人之间实际产生法律约束力，当事人应当严格按约全面履行合同。

保险合同的生效要件：主体合格、意思表示真实、内容合法。

4、保险责任的开始《保险法》第14条明确规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

”据此，保险人何时开始承担保险责任完全系于当事人之间的约定。

当事人就保险责任开始时间有约定的，从其约定；没有另行约定的，保险责任自保险期间开始之日起开始。

二、合规经营(一)保险业的监督管理掌握：1、保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准保险公司有下列情形之一的，应当经保险监督管理机构批准：（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。

2、保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

由保险监督管理机构责令限期改正；逾期不改正的，处一万元以上十万元以下的罚款3、保险公司及其工作人员在保险业活动中的禁止性行为（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。