二甲复审放射科制度
医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进
ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进评审标准 评审要点4．25．1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗 管理规定》和相关国家标准。
4．25．1．1 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。
机房建筑应取得国家的 合格证书。
【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
2．机房建筑已取得国家的合格证书。
3．有定期的核准与校验。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
4．25．1．2 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的《放射诊疗许可 证》与《大型医用设备配 制许可证》。
【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台、后装治疗机≥1 台、模拟定位机≥1 台、三维计划治疗系统≥1 台、验证设备）。
2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗设备使用符合规定。
4．25．1．3 具备开展放射治疗的基 本技术。
【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。
2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。
3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。
（查科室培训考核资料）5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。
医院二甲评审放射科必备资料二
百度文库- 让每个人平等地提升自我医院二甲评审放射科必备资料二目录❖会诊制度❖医疗差错登记制度❖仪器保养制度❖物品保管制度❖统计制度❖请假制度❖体检制度❖休假制度❖卫生制度❖防护制度❖CT室规章制度❖磁共振机房管理制度❖放射科工作人员岗位职责会诊制度⒈凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
⒉科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。
⒊急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。
⒋院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。
⒌院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或／和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。
⒍外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。
医疗差错登记制度⒈为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或／和技师长作详细登记。
⒉医疗差错范围：凡投照时，若无Ｘ线号或／和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，Ｘ线号未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均为差错。
⒊凡有差错者，均按日期，Ｘ－线号，差错原因及当事者一一登记。
⒋每月放射诊断追踪或／和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。
⒌每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。
仪器保养制度⒈科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。
⒉科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。
⒊各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。
二甲医院评审细则（医技）
二甲医院评审细则（医技）4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理C 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《4.17.1.1医学影像科通过医疗机构C 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需C 3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急B 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成B 2.CT提供24×7天的急诊检查服务。
A 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理A 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存A 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
C 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要4.17.1.2根据医院规模和任务配备C 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
B根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结A科主任为副主任医师或以上人员。
C科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢B 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训B 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
A 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有A 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控C 1.建立各项规章制度和技术操作规范。
4.17.2.1建立健全各项规章制度和C 2.有各级各类人员岗位职责。
C 3.有质量控制指标。
B员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技A根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位C定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及B 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
放射科制度、职责、操作规程、准入规范、岗位职责
放射科制度、职责、操作规程、准入规范、岗位职责一、制度：1. 放射科管理制度：放射科必须依据医院的管理制度进行管理，包括人员管理、设备管理、工作流程管理等，并要求有严格的操作规程和质量管理措施。
2. 放射科安全制度：放射科工作中需要使用放射性物质和射线设备，必须制定安全管理制度，保证工作人员和患者的安全。
二、职责：1. 医学影像技术人员职责：医学影像技术人员负责各种影像学检查的操作和设备维护，必须熟练掌握各种检查技术和设备使用。
2. 放射科医师职责：放射科医师主要负责影像学检查的结果解读和临床诊断，需要准确判断影像学表现，并与临床医生密切合作进行疾病诊断和治疗。
三、操作规程：1. 各项影像学检查的操作规程：包括X线、CT、MRI、超声等各种检查的操作方法、注意事项和质量控制措施，确保检查结果的准确性和可靠性。
2. 放射科安全操作规程：规定放射科工作人员在使用放射性物质和射线设备时的安全操作规程，防止辐射伤害和事故发生。
四、准入规范：1. 医学影像技术人员准入规范：医学影像技术人员必须具备相应的专业技能和资格证书，通过国家统一的资格考试才能进入放射科工作。
2. 放射科设备准入规范：放射科使用的射线设备必须合乎国家的安全标准和质量要求，经过严格的检验和评估后才能投入使用。
五、岗位职责：1. 放射科主任：负责制定放射科的工作计划和管理制度，管理和协调放射科的各项工作。
2. 医学影像技术人员：负责具体的影像学检查工作，操作各种医学影像设备，协助医师进行影像学诊断。
3. 放射科医师：负责影像学检查的结果解读和疾病诊断，指导医学影像技术人员进行影像学检查工作。
放射科是医院中一个十分重要的临床科室，放射科的工作直接关系到医疗诊断的准确性和临床治疗的效果。
为了确保放射科工作的安全、准确和可靠，必须建立健全的制度、职责、操作规程、准入规范和岗位职责。
只有严格依照这些规定进行管理和操作，才能保证放射科工作的质量和安全。
医院二甲评审放射科必备资料三
医院二甲评审放射科必备资料三目录：❖放射科医院评审目录❖放射防护规章制度放射防护规章制度❖质量管理制度❖投照质控制度及标准❖医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度❖诊断报告分级审核及签字制度❖错误诊断报告的更正及签字制度❖医疗安全工作制度❖病人安全管理制度❖阅片及报告制度❖急诊检查制度❖急诊处理制度❖有创检查、碘剂造影签字制度❖特殊人群X线检查告知及同意签字制度❖查对制度❖医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度❖设备管理制度❖设备维修保养制度❖放射防护操作使用制度❖放射事故应急处理预案❖放射科危重病应急预案❖放射科危急值报告制度放射科医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A 科室管理二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划、4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）7.放射诊疗场所和设备放射检测记录8.CT、MRI校正和维护记录9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）B 为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范4.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2 医务规章医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3 科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4 医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5 放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6 介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程张帆PET图像质量标准C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10 学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D 医疗工作D 医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资分析读片查图像资料、到会人员签字（人数占诊断组80%）、主持人职资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
二甲评审放射科条款细则 (4)
二甲评审放射科条款细则1. 引言本文档旨在明确放射科在二甲评审过程中的条款细则。
放射科在医院中扮演着重要的角色，通过使用X光、CT、MRI 等成像技术，提供医生对患者的诊断结果和治疗建议。
放射科的工作与患者的生命安全息息相关，因此在二甲评审中需要严格遵守一系列规定和标准。
本文档将明确放射科在二甲评审中的责任和要求。
2. 放射科质量管理体系放射科质量管理体系是评估放射科是否具备二甲评审要求的重要指标。
放射科需要建立和维护质量管理体系，以确保成像设备的准确性、安全性和可靠性。
质量管理体系应涵盖以下方面：2.1 设备维护与校准放射科应根据设备厂家的要求和相关法规，制定设备维护和校准计划。
设备维护和校准应定期进行，记录维护和校准的日期、时间和结果。
对于设备的故障和异常情况，放射科应及时修复，并记录维修情况。
2.2 图像质量管理放射科应制定图像质量管理措施，确保成像质量符合相关要求。
包括但不限于：对图像质量进行定期评估和监控、采取措施优化图像质量、确保图像存档和传输的安全性和完整性。
2.3 医学影像解读和报告放射科医生应具备专业知识和经验，能够准确解读医学影像并撰写完整、准确的报告。
放射科应制定影像解读和报告的质量管理标准，监测和评估医生的解读和报告质量，提供必要的培训和教育。
3. 二甲评审要求放射科在二甲评审中需要满足以下要求：3.1 资质与技术放射科医生和技术人员应具备相关的专业资质和执业证书。
医生应具备放射诊断的临床知识和经验，技术人员应具备操作成像设备的技能和经验。
3.2 设备和设施放射科应配备符合国家相关标准的成像设备，并定期进行维护和校准。
放射科的工作环境应符合相关的安全和卫生要求。
3.3 安全和保密放射科应制定安全和保密管理制度，确保患者信息和成像数据的安全和保密。
医生和技术人员需要严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私和敏感信息。
3.4 质量管理体系放射科应建立和维护质量管理体系，包括设备维护和校准、图像质量管理、医学影像解读和报告等方面。
xx人民医院放射科二甲医院复审资料
放射科中、夜班人员工作制度
1、中、夜班工作人员准时接班，检查科室内设备以及电路情况，在白班 工作人员口头交接，有特殊情况应记录。 2、严格履行岗位职责、遵守操作规程，对中、夜诊患者值班人员严格遵 照适应症及禁忌症。 3、检查中、完毕后如需会诊，尽快通知二线有关医生。对不能当班出报 告的患者，须于次日科内会诊后发诊断报告。 4、值班人员休息前应对机器系统、水电、门窗进行安全检查。 5、第二天早晨填写好交接班记录，方可下班。 6、值班期间系统出现故障或使用异常时应及时上报，并做好相关记录。 7、夜班期间保持科室内卫生，物品摆放要整齐，负责防火、防盗。
1；人体各部位常规摄片，床边摄片。提供24小时服务。 2；全消化道造影。包括精细造影。 3；泌尿系统各项造影检查。静脉肾盂造影，逆行泌尿系造 影、膀胱造影，尿道造影等。 4；胆道系统造影。（口服，静脉） 5；子宫输卵管造影，椎管造影。 6；选择性血管造影。 7；介入治疗，97年能常规开展肺部恶性肿瘤，原发性、继 发性肝癌的介入治疗。贲门癌、结肠癌的栓塞术、血管内 化疗术，盆腔内恶性肿瘤、肾癌术前栓塞术，良性子宫肌 瘤栓塞术。食道支架安置。心脏临时起博安装等高难度检 查治疗项目。
放射科各项制度和操作规程
放射科工作制度
为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜 绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。 1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，各种特殊造影检查，应事先 预约。 2．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观 察片子后方可嘱病人离开。 3．重危或特殊造影的病人，必须由医师携带急救药品陪同检查。 4．X线诊断要密切结合临床。进修或实习医生写的诊断报告，应经上级医师签 名。 5．X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X 线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。PACS使用后，影影资料保存 更完善 6．每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作 质量。 7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥 善安排休假。 8．注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。
二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引
二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引第一篇：二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引概括：一、评审标准：共计五大类，17小类二、评价要点：（共81项）均按C、B、A三个等级划分细则三、评审方法：（共71项）查看情况、记录和资料等59项，实地或现场查看，实地或现场检查7项，抽查情况5项，现场考核及考核6项，各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项，培训资料2项，内容：4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1C 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。
2．查看专业设置、服务项目开展情况。
3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。
4.17.1.1B 1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。
2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。
3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。
4.17.1.1A1．实地查看各类影像检查的编码情况。
2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。
3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。
4.17.1.2C 1．查看人员配备情况。
2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。
4.17.1.2B 查看各专业组设置及人员梯队结构情况。
4.17.1.2A 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。
4.17.1.3C 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。
4.17.1.3B 1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。
2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3A 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。
医院二甲评审放射科必备资料三.doc
医院二甲评审放射科必备资料三目录：❖放射科医院评审目录❖放射防护规章制度放射防护规章制度❖质量管理制度❖投照质控制度及标准❖医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度❖诊断报告分级审核及签字制度❖错误诊断报告的更正及签字制度❖医疗安全工作制度❖病人安全管理制度❖阅片及报告制度❖急诊检查制度❖急诊处理制度❖有创检查、碘剂造影签字制度❖特殊人群X线检查告知及同意签字制度❖查对制度❖医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度❖设备管理制度❖设备维修保养制度❖放射防护操作使用制度❖放射事故应急处理预案❖放射科危重病应急预案❖放射科危急值报告制度放射科医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A 科室管二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）理 3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2 职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4 装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划4.大型医疗设备操作规程5.仪器设备使用和管理制度6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）7.放射诊疗场所和设备放射检测记录8.CT、MRI校正和维护记录、9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）B 为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C 制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范4.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2医务规章医务制度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3 科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4 医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5 放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6 介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程PET图像质量标准张帆C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10 学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D 医疗工作D 医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
医学影像科二甲复审准备材料
医学影像科二甲复审准备材料医学影像科管理细则一、规章制度1、有《放射诊疗管理规定》2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。
4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。
5、有重点病例随访与反馈相关制度。
6、有放射安全管理制度与落实措施。
7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
9、有放射废物处理的相关规定。
10、医学影像科通过环境评估。
11、有医学影像科通过环境评估的环评报告12、有受检者的防护措施。
（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
14、有放射安全事件应急预案。
15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。
16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。
二、科内准备资料1、科室质量与安全管理小组（1）科主任为组长（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规（3）科室质量管理员负责具体工作（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标（5）有完整的工作资料。
2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。
3、成立应急小组：（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。
4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。
5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。
6、有重点病例随访与反馈相关记录。
（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。
二甲评审医学影像科相关制度及流程
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二级医院审核-放射科制度大全
医院放射科规章制度大全放射科管理放射影像诊断学是近年来发展迅速的一门学科,规范的操作,严格的管理不仅能反映放射诊断工作人员的操作技能和工作态度，同时体现了科室和医院科学管理的水平.为此，制定放射诊断质控总则如下:一，本市使用放射影像诊断设备的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构,非医疗机构不得开展放射影像诊断的医疗义务。
二,X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的”放射装置工作许可证”.三,CT,MRI等大型X线设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受并考试合格,取得上岗证后方可上岗操作。
四,从业人员应掌握临床适应证和禁忌症,严格执行操作常规；对危重病人/药物过敏病人应制定应急制度,确保医疗安全。
在医疗业务院长，放射科主任的领导下开展医院和科室的放射诊断质控工作,建立严格的规章制度，合理的操作常规和岗位职责,配备相应的质控设备,并设立专/兼职质控管理人员(一名或以上）进行日常质控管理，做好各项质控工作，并与奖惩挂钩，自觉按照上海市卫生局指定的质控中心的各项要求进行自查和接受督察,发现问题及时纠正和整改，进行科学的质控管理。
读片制度1．保证每天至少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行.2．由前一天当班的医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份，作为当天读片的主要内容。
3．由前一天当班的医师重点发言,介绍病史,体征等临床资料和检查过程，全面分析检查所见的影像学征象,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见.4．参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,作到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖，生理,病理,临床等相关知识。
通过相互交流,达到提高诊断质量,进行专业和教学培训的目的。
5．再由当天“核片医师”总结报告内容,便于“书写报告医师”正确书写报告. 6．最后由“书写报告医师"作好简要记录(记录本或电脑)，为教学和科研积累第一手资料。
报告审核制度1．核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核。
二甲医院放射科安全管理制度
二甲医院放射科安全管理制度
1、任何时间都要保证病人在视野之内，不得离开无人看守的病人，注意观察病人状态。
2、按规程操作设备。
遵守操作规程规定的扫描程序，在进行扫描前要核实病人检查部位和其他数据，避免造成错误检查结果。
3、下班时关好门窗，钥匙专人保管。
4、如果出现误操作或病人病情发展影响检查结果或不能再继续检查，应立即中止检查。
5、无论何时都要注意设备可能出现损伤，在维修人员纠正设备之前不可使用设备。
6、检查过程中，随时注意电源电压，电源不稳定或雷雨时尽量不使用机器，尤其是CT或MRI。
7、小儿或危重病人检查时，应有陪护，以防意外。
8、如果病人出现呼吸心脏骤停，在场工作人员必须马上实施徒手心肺复苏和其他抢救，并通知临床医师到场。
9、MRI检查前，医务人员应询问病人有无禁忌症，否则禁止做MRI检查或进入MRI室。
扫描中随时注意病人情况。
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放射科制度、职责、流程目录一、制度：1、放射科工作制度 (3)2、放射科管理制度 (4)3、放射科会议制度 (5)4、24小时值班制度 (5)5、放射科交接班制度 (6)6、放射科值班人员紧急替代制度 (6)7、业务学习及考核制度 (7)8、会诊制度 (8)9、外出进修、学习及短期考察制度 (8)10、进修人员管理制度 (9)11、工作登记制度 (10)12、特殊检查预约制度 (10)13、放射介入、血管造影前讨论制度 (11)14、放射科报告书写制度 (11)15、放射科报告审核制度 (12)16、查对制度 (12)17、疑难病例片讨论制度 (13)18、阅片、评片（图像质量评价）制度 (13)19、抢救工作制度 (14)20、辐射安全防护管理制度 (15)21、设备使用管理、维修保养制度 (15)22、医疗安全教育、管理制度 (16)23、危急重症患者诊断报告制度 (16)24、错误报告及时更正及签字制度 (17)25、病例随访制度 (17)26、放射科安全保卫制度 (18)27、缺陷管理制度 (18)28、危急值报告制度 (19)29、保护患者隐私制度 (19)30、放射科质量管理制度 (20)31、放射科医患沟通制度 (21)二、职责1、主任（副主任）职责 (21)2、主任（副主任）医师职责 (22)3、主治医师岗位职责 (23)4、医师岗位职责 (23)5、主任（副主任）技师职责 (23)6、主管技师岗位职责 (24)7、技师（士）岗位职责 (24)8、医疗质量安全管理小组职责 (25)9、医疗质量安全管理员职责 (26)三、流程1、摄影、透视检查流程 (27)2、放射科报告书写、审核流程 (28)3、危急值报告流程 (29)4、不良事件上报流程 (30)5、放射科病人出现危急情况时与临床科室紧急呼救与支援流程 316、辐射损伤处置流程 (32)7、医疗差错事故报告流程 (33)制度放射科工作制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、每天开机前对设备进行检查和卫生清理。
二、严格按照省、市收费标准进行收费。
三、操作之前必须进行球管预热，严禁冷操作。
四、工作人员必须严格遵守操作规程，操作期间严禁进行与工作无关的活动。
五、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
六、各种造影检查应严格掌握适应症及禁忌症，并做好过敏试验，严防差错、事故发生。
七、操作过程中要严密观察病人，防止意外发生；Ｘ线诊断要密切结合临床，各项诊断报告应经上级医师审核签名后和照片一并发出八、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
九、做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要统一安排休假。
十、注意用水、用电安全、严防差错事故。
十一、Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。
十二、科室严格执行24小时值班制度。
放射科管理制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、在院长领导下，实行科主任负责制，放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、技术、介入治疗等）统一领导和管理。
二、科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任，可分设副主任或组长协助科主任工作。
三、住院医师应实行轮转制，力求全面掌握影像学各种方法，以利于综合诊断水平的提高。
四、全面抓好科室的各项质量与安全管理和优质服务，并做好记录。
五、科主任要全面管理好各岗位人员的工作，进行合理排班。
六、有计划地安排好各级人员的进修和学习，定期举办讲座和各项业务培训。
做好各项考核。
七、严格执行读片、评片、疑难病例讨论制度，严格执行介入、血管照影前讨论制度和无菌技术操作制度，严格执行病例追踪制度，严格其它各项管理制度和业务学习制度。
八、严格执行岗位职责。
九、严格执行各项操作流程。
十、严格执行不良事件、危急值上报制度。
十一、对进修、学习人员严格管理，定期对其培训、考核。
十二、严格执行放射科各项规章制度，遵纪守法。
十三、定期进行卫生清洁。
科务会制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、为传达医院精神或有关决议，解决科内存在的问题，必须建立科务会制度，以利于科内工作开展。
二、科务会由科主任或副主任主持，全科人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。
三、科务会一般二周一次，特殊情况可临时召开。
四、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。
五、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。
24小时值班制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、放射科实行24小时值班制度，即白班、中午班、夜班三班制。
二、严格交接班制度，不得迟到、早退、脱岗、离岗。
三、绿色通道24小时开通，急症、危重症患者随到随检，不得以任何借口推诿、延误病人，及时诊断、及时发送报告。
四、进入绿色通道的患者可先检查后付费。
五、对符合危急值的患者，严格按照其报告制度、流程操作。
六、对急危重症患者，要严格按照急危重症患者抢救预案进行处置。
放射科交接班制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、放射科实行24小时值班，即白班、中午班、夜班三班制。
二、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。
三、值班人员应提前到岗，交接上一班人员交代的工作，并做好交接班记录。
四、值班人员必须坚守工作岗位，严禁迟到、早退、脱岗、离岗。
五、值班人员遇有疑难问题或事故要及时上报主任。
六、值班人员负责各项安全及保卫工作，特殊问题随时请示科主任。
七、值班人员下班前应将值班情况重点向科主任汇报，并向下一班人员交接，做好记录。
放射科值班人员紧急替代制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、科内值班由主任领导，科室各人员参加，负责处理工作期间及非工作期间内的医疗、行政及临时事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知等承接未办事项。
二、遇重大问题，如灾害事件、意外事件、重大疫情、突发事件等，值班人员除做好紧急处置和救护外，应立即报告科主任和上级领导。
三、科室负责人及每位科室人员的住宅电话和手机号码在医院及科室备案，以便及时联系。
四、科主任如外出开会、学习或离开本市，必须向院领导报告，安排好科室工作，并指定临时科室负责人。
五、科室人员如因突发情况不能值班，应提前报告科主任，安排其他人员值班。
六、值班期间本人如遇突发事件，应及时报告科主任，安排科内其他人员到岗，接班人员未到岗，交班人员不得擅自离岗。
七、科主任及副主任为夜班二线医生，如发生灾害事件、意外事件、重大疫情、突发事件等，应立即出现在现场。
八、值班人员不得擅自离开岗位，做好值班记录，按时并认真交接班。
业务学习及考核制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习制度。
二、业务学习以基本理论、基本知识、基本操作为主，定期进行考核，考核成绩记录在档。
三、为加强科内新业务的开展，可以邀请院外教授、专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报医务科，获准后方可进行。
四、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。
五、科内对新入科人员进行定期或不定期培训，以促进专业水平的快速提高。
会诊制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
二、科内会诊：值班医师提出会诊要求，科主任应及时参与会诊或安排人员参与会诊。
三、急诊会诊：值班医师遇有急诊需会诊者，科主任应及时参与会诊或安排人员参与会诊；需其他科室参与会诊者，应积极与相关科室联系。
四、院内会诊：放射科需要其他科室会诊时，应积极与相关科室联系；放射科接到其他科室会诊申请，应立即安排人员参加会诊。
五、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务科联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。
六、外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须经科主任同意，到医外出进修、学习及短期考察制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、为促进人才培养，提高人员业务水平，不断更新知识，科内应根据具体情况外派人员进修、学习或短期考察。
二、每年度科室应根据具体情况安排人员外出进修、学习，时间一般为一年或半年，由科内填表，上报科教科审批，办理有关手续后，方可外出进修。
三、学习期满后，要把所学知识传授给大家，把新技术、新项目开展起来。
四、高年资医师应根据科内情况每年安排１次暂时外出考察学习（含参加学术讲座、学术会议），回科后要把所学知识传授给大家，把新技术、新项目开展起来。
五、科内制定外出进修、学习计划，作好详细记录。
进修人员管理制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、进修学习人员必须经科教科、医务科同意，并具体安排后方可来我科进修、学习。
二、进修学习人员须具有一定Ｘ线诊断和技术操作基础知识。
三、来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。
四、进修、学习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。
五、进修、学习人员必须在带教老师的指导下进行日常投照及诊断工作。
六、书写诊断报告应由带教老师指导并审核签字后方可发出。
七、认真自学，参加读片、评片、疑难病例讨论，并积极发言。
八、结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。
工作登记制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、来放射科摄片、胃肠道检查及特殊检查的病人必须作好登记。
二、对每个病人的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、检查部位、收费确认等项作详细核查。
三、每个病人必须一档一袋、X线照片和诊断报告一并发给病人。
四、凡特殊检查患者，必须提前预约，遇有特殊情况与科主任联系解决。
五、登记工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询。
特殊检查预约制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、科内的胃肠道钡餐检查、钡灌肠检查、各种血管造影、子宫造影、肾排泄性造影、瘘道造影、介入放射技术及其它凡需作术前准备的Ｘ线检查，均必须提前预约，按预约日期进行。
二、特殊检查前，必须按我科预约要求进行准备；需做过敏试验者，检查前必须做好过敏试验。
三、凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约。
四、预约者未按时前来检查，应另行安排。
五、放射科值班人员必须于检查前仔细阅读申请单，询问病史，排除其禁忌症，作好术前准备。
放射介入、血管造影前讨论制度生效日期 2007年10月修订日期 2012年6月一、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。
二、各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。