二甲评审 医务科监管及持续改进条款
二甲复审医疗质量与持续改进
第二篇医疗质量一、医疗质量管理组织1．医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
1.1．我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：泾县医院三级质控网络图）。
院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。
1.2．科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。
2．医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。
2.1．我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会等。
2.2．医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。
定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录。
各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
．2.3．医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案评审结束，反馈意见如同一面镜子，照出了我们工作的不足与差距。
我将结合专家的意见，提出具体的整改措施，以便更好地提升医院管理水平，确保医疗服务质量。
一、整改目标1.针对专家提出的反馈意见，制定切实可行的整改方案。
2.提升医院整体管理水平，确保各项工作达到二甲医院标准。
3.提高患者满意度，提升医院品牌形象。
二、整改措施1.加强组织领导（1）成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员。
（2）明确整改工作责任，将任务分解到各部门，确保整改措施落实到位。
2.完善制度流程（1）对现有规章制度进行全面梳理，查找不足，及时修订完善。
（2）加强内部培训，确保员工熟悉各项制度流程，提高执行力。
3.提升医疗服务质量（1）加强医疗质量管理，严格执行诊疗规范，提高医疗技术水平。
（2）优化服务流程，简化手续，提高患者就诊满意度。
（3）加强药品和设备管理，确保患者用药安全和诊疗设备正常运行。
4.加强人力资源管理（1）优化人员配置，确保各岗位人员具备相应的资质和能力。
（2）加强员工培训，提高整体素质，提升医疗服务水平。
（3）完善绩效考核体系，激发员工积极性，提高工作效率。
5.提高患者满意度（1）加强医患沟通，及时了解患者需求，提供个性化服务。
（2）加强护理服务，提高护理质量，确保患者舒适度。
（3）加强环境整治，营造温馨、整洁的就医环境。
6.加强信息化建设（1）提高信息系统使用率，确保信息准确、完整、及时。
（2）加强网络安全防护，确保患者信息安全。
（3）利用信息技术，提高医疗服务效率，降低成本。
7.加强党建工作（1）加强党组织建设，发挥党员先锋模范作用。
（2）深化党风廉政建设，严肃查处违纪违法行为。
（3）加强意识形态工作，确保医院发展方向正确。
三、整改时间节点1.2023年6月底前，完成整改方案制定及组织结构调整。
2.2023年9月底前，完成制度流程修订及内部培训。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、前言中医医院等级评审是对医院综合实力和管理水平的重要检验，二甲评审作为中医医院发展的重要里程碑，对于提升医院核心竞争力、促进中医事业发展具有重要意义。
我医院在历经二甲评审后，虽取得一定的成绩，但仍存在诸多不足之处。
为了全面提高医院综合服务水平，确保二甲评审顺利通过，医院决定开展二甲评审整改工作，特制定本实施方案。
二、整改目标1. 全面提高医疗质量，确保医疗安全。
2. 提升医院管理水平，优化服务流程。
3. 提高医务人员业务素质，强化团队协作。
4. 完善基础设施，改善就医环境。
5. 强化中医特色，发挥中医优势。
6. 提高患者满意度，树立医院品牌形象。
三、整改措施1. 加强组织管理（1）成立二甲评审整改领导小组，全面负责整改工作的组织实施。
（2）设立整改工作办公室，具体负责整改工作的日常协调与监督。
（3）各部门、科室要明确责任，协同配合，确保整改工作落到实处。
2. 提高医疗质量（1）完善医疗质量管理体系，加强医疗质量监控。
（2）严格执行诊疗规范，提高诊疗水平。
（3）加强病历管理，提高病历质量。
（4）加强临床路径管理，提高患者满意度。
3. 提升服务水平（1）优化服务流程，提高服务效率。
（2）加强医患沟通，提高医疗服务质量。
（3）加强护理工作，提升护理水平。
（4）开展优质服务活动，提升患者满意度。
4. 加强人才队伍建设（1）加大人才引进力度，优化人才结构。
（2）加强医务人员培训，提高业务素质。
（3）建立激励机制，促进人才成长。
5. 完善基础设施（1）优化医院布局，提高就医环境。
（2）加强设备采购与维护，提高医疗设备使用率。
（3）加强信息化建设，提高医疗服务效率。
6. 强化中医特色（1）加强中医学科建设，发挥中医优势。
（2）推广中医药疗法，提高中医药治疗率。
（3）加强中医药人才培养，传承中医文化。
7. 加强财务管理（1）完善财务管理制度，确保资金安全。
（2）加强成本控制，提高运营效益。
二级甲等中医医院持续改进标准
二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则
、发挥中医药特色优势的措施（50 分）
i
、队伍建设（60分）
2
3
4
5
245医院开展国家中医药管理局印 发的中医护理方案培训，制定培训计 划，定期考核，措施到位。
三、科室建设与管理（180分）
查阅相关资料，现场访谈 2 名护士（含主管护师以上职 称人员1名）。
无培训计划或未培训、 未考核，不得分；不了 解本科中医护理方案，每人扣 3分。
6
7
8
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分）
9
10
五、药事管理（60分）
ii
12
六、其他（110分）
13
14
15
16
17。
二甲评审-医务科监管及持续改进条款学习资料
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评 估。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及 省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保 医疗质量与安全。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
二甲等级评审医务科相关条款
（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少
A 同 B1
2 个。
1.1.4.1
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任 制管理，有计划和具体实施方案。
C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求 的文件、年度下派单位、人员名单
2.有专门部门和人员负责基层医院支援 C3 医院对口支援情况总结 协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持 计划并组织实施，选择 2～3 个重点，实 施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员 晋升考评内容。
评审标准
评价要点
支撑材料准备
1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。
1.3.1.1
【C】
C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计 划、方案
将对口支援基层 医疗机构（以下 简称基层医院） 工作纳入院长目 标责任制与医院 年度工作计划， 有实施方案，专 人负责。
主控：医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。
【B】符合“C”，并
1.2.3.1
将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质量 控制作为推动医 疗质量持续改进 的重点项目。
定期征求参加培训的住院医师对住院医 师规范化培训效果实施评价并收集其工 作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住 院医师规范化培训的管理。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
二级综合医院评审中有关医务科的制度
医务科
急诊科
15
2.3.2.1
有首诊负责制度；
有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；
医务科
急诊科
16
2.3.2.2
重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制
有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程
医务科
17
2.3.3.1
有急诊检诊、分诊制度；
医务科
医务科
护理部
37
3.2.3.1
有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程
医务科
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
38
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度；（病情和风险评估、知情同意等）
医务科
39
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
医务科
51
4.2.2.1
有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度
对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程
医务科
52
4.2.2.3
有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
医务科
53
4.2.3.1
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度；
医务科
54
4.2.4
建立医疗风险防范确保患者安全的体制
有门诊突发事件预警机制和处理预案
有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施；
各种突发事件报告和处理流程。
医务科
13
2.2.4.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制；重点是人力资源应急调配的制度与程序；
二甲评审问题汇总及持续改进措施
3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
7
院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
医院考虑筹措部分资金配备部分紧缺急救器材，督促临床护 士培训学习专业知识及核心医疗制度，定期进行专业知识考 试，重视患者的宣教工作，对入院患者及时进行健康教育评 价。
1.有些制度及相关工作流程不够完善；
2.应安装软件支持合理用药;
6
药事管理 3.需尽快培养临床药师；
4.要建立药品不良反应信息平台。
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
二甲评审存在问题汇总及持续改进措施
定西市安定区第二人民医院
序 号
项目类别
存在问题与缺陷
1.医院对外请的专家管理不够；
1
医院管理
2.重点专科和人才梯队建设匮乏； 3.图书建议增加网络版；
4.注册会计师和总会计师制度缺。
1.部分医疗制度职工知晓率低； 2 医院功能任务 2.不良报告上报率达不到要求。
1.门诊要有专人负责预约诊疗服务； 2.持续改进方面尚有不足； 3 医院服务 3.专业人才缺乏较严重。 4.后勤没有正规的污水处理系统； 5.精神科病房简陋。 1.有些制度执行缺乏督导、改进 2.住院超过30日的患者未作重点分析； 4 医疗质量 3.未开展住院患者膳食治疗; 4.临床路径未建立信息平台; 5.病历质量需进一步加强。
二甲评审问题汇总及持续改进措施
3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
7
院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
要进一步补充完善制度及相关工作流程，已联系工程师准备 安装合理用药软件，以便更好服务临床；今后计划要加大力 度培养临床药师，计划在今后两年内安装药品不良反应信息 平台。
1.多重耐药机制尚不完善；
院感和检验科、临床科室、药剂科要加强多重耐药协作机
2.抗生素应加大临床追踪评价；
制，院感科要积极有效应用感染管理信息，指导临床合理使
误差。
分管院领导签字：
医务科主任签字：
日期： 年 月 日
备注：评价表下发各临床科室后由科主任负责整改，整改措施报送医务科，由医务科再次督查评价整改效果。
理用药支持不够；
合理用药更加规范；病理科刚起步，部分设备、检查项目不
5.病理科建议增加检查项目；
太齐全，今后要继续完善设施、人才培养，增加检查项目。
1.职能部门的督导不够完善； 9 麻醉质量 2.临床科室缺分析改进措施。
二级综合医院评审中有关医务科的制度(可编辑).doc
二级综合医院评审中有关医务科的制度(可编辑)序号条款内容责任部门制定年月修订年月备注有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科根据《临床路径管理指导原则（试行）》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案质控科医务科有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施医务科根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
编制医院应急预案手册医务科五、临床医学教育及科研有继续医学教育管理组织管理制度和继续教医学育规划、实施方案提供培训条件及资金支持。
医务科有制度支持鼓励医务人员参与根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
有将调查研究果转化实践应用的激励政策医务科第二章医院服务序号条款内容责任部门制定年月修订年月一、预约诊疗服务（可选县医院为必选）有预约诊疗工作制度和规范有可操作流程有出诊医师管理措施医务科有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
医务科有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程医务科二、门诊流程管理有门诊管理制度并落实有缩短患者等候时间的措施有急危重症患者优先处理的相关制度与程序医务科有门诊流量实时监测措施有医疗资源调配方案有门诊与辅助科室之间的协调机制医务科有门诊突发事件预警机制和处理预案有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施各种突发事件报告和处理流程。
医务科根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制重点是人力资源应急调配的制度与程序有改善门诊服务、方便患者就医的措施医务科三、急诊绿色通道管理有统一规范的急诊（含抢救）服务流程有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求医务科急诊科有首诊负责制度有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制医务科急诊科重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程医务科有急诊检诊、分诊制度医务科有急诊留观患者的管理制度与流程对急诊留观时间超过、、小时的患者有分级查房与管理制度与程序医务科急诊科有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程医院对需要紧急抢救的急危重症患者可实行先抢救后付费的制度与程序医务科医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定医务科医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定医务科有各种抢救设备操作常规有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度医务科急诊科四、住院、转诊、转科服务流程管理执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程有部门间协调机制并有专人负责有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程并告知患者原因和处理方案有对员工进行服务流程培训的相关制度危重患者应先行抢救的制度与流程规定医务科有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程医务科在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
二甲等级医院复审持续改进问题
二甲等级医院复审持续改进问题第一篇：二甲等级医院复审持续改进问题手术室：1．被针刺伤怎么处理 2．职业暴露怎么处理3．传染病做手术怎么处理（如坏疽）外一科外二科内一科内二科 1.高危药品有哪些2.抗生素怎么使用谁管理谁查查哪里3.特殊抗生素怎么使用执政开药权限开药文件4.本科时细菌送检率5.本科室抗生素使用率6.洗手时间及洗手指征7.本科室的感染率8.阑尾手术怎么使用抗生素 9.住院医授权做哪些手术10.空气培养有问题怎么处理，怎么追踪怎么分析11.三查八对怎么体现12.病人突然需要抢救怎么办13.空气培养有问题怎么处理怎么追踪怎么分析14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的预防用药检验科1．科室如何接收标本2.标本泼洒在桌子上怎么处理，整个流程有多久 3．高危化学品有哪些怎么保存使用 4．废弃不用的血液标本怎么处理第二篇：二甲持续改进自查报告怀远县中医院持续改进活动自查评估报告根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。
为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。
自评情况如下：一、医院基本情况我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。
2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。
医务科本科室质量安全管理持续改进内容
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二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
()外二科
1、存在问题：口头医嘱没有登记签名。
整改措施：建立登记本、执行护士签名。
2、存在问题：接到危急值报告电话后，值班医生已做好登记、处理，但病情记录没有反应出来。
整改措施：做到“四个一致”，即交班登记、处理登记、病情记录、危急值报告登记一致，并指定专人不定时检查。
3、存在问题：部分三级及三级以上手术没有重大手术审批，没有做好术前安全评估。
整改措施：术前一天由科主任或质控员查看监督并要求手术室做好术前访谈。
4、存在问题：临床路径开展病种少，入径率偏低。
整改措施：全面开展质控科要求的病种路径，加强入径病种筛选，提高入径率。
5、存在问题：部分三级及三级以上手术没有术前讨论。
整改措施：开会学习并且定期检查。
医院医务科医疗质量管理和持续改进计划及方案范文
医院医务科医疗质量管理和持续改进计划及方案范文某某某医院（ⅩⅩ年）某某某某医院1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控。
4．每月组织继续教育学习（包括“三基三严”、专业学习、法规学习等），不断提高医护技术质量。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高各科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习及疑难病例讨论。
7．加强急救药品、器械的管理；提高医院突发事件应急处理能力。
8．加强医疗废物的管理；规范一次性无菌物品的使用；落实抗菌药物、激素、麻醉药品的合理使用；预防多重耐药菌的发生。
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
落实医院感染病例、传染病报告情况。
10、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我科应用。
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院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准
4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
4.2.4.1有医疗风险管理方案。
医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
4.2.4.2落实患者安全目标。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施
4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施
2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊
职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评估。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1、职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意
2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。
2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。
2.职能部门履行监管职责。
4.3.3.2有新技术准入与风险管理。
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
实验性临床医疗项目档案资料完整，有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。