健康评估重点

4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
三、发热的临床分级
1、低热：37.3℃～38℃
2、中等度热：38.1℃～39℃
3、高热：39.1℃～41℃
4、超高热：41℃以上
四、临床表现
（1）发热的临床过程与特点
（一）发热
一、定义
机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）
二、病因
（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热
（2）非感染性发热：
1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术
2、免疫性疾病：风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病：甲亢
（3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多
3、等渗性失水
（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐
（2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水
1、口渴明显，尿比重升高；
2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷
（2）低渗性失水：
1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐3、血容量不足出现早而明显，
（2）临床意义：回归热、霍奇金病。
5、波状热：
（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。
（2）临床意义：布鲁杆菌病。
6、不规则热（irregular fever）：
（1）特点：无规律
（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎
图示见书P16，17
四、相关护理诊断
1、体温过高
（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌
（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死
（4）食管疾病：食管炎、食管癌
（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤
3、腹痛
（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症
2、胸痛
（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；
（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；
（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；
（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；
3、胸廓疾病：畸形、积液
4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，
5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气
（2）循环系统疾病：心力衰竭
（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳
（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎
（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难
（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。
（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。
2、右心功能不全
（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。
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（三）中毒性呼吸困难
1、酸中毒→深大呼吸
2、急性感染→呼吸快速
3、镇静类药物中毒→呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难
（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。三、临床表现（一）咳嗽的性质
1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。
2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。（二）痰液的性质：
1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。
轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；
中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；
重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。
三、病因与临床表现
1、全身性水肿
（1）心源性水肿：
病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水
④药物性水肿：与水钠潴留有关。
2、局部性水肿
（1）炎症性：局部静脉炎
（2）静脉阻塞性：肢体血栓
（3）淋巴水肿：丝虫病
四、相关护理诊断
1、体液过多
2、皮肤完整性受损
3、活动无耐力
4、潜在并发症
（四）失水
一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。
二、病因：
1、摄水不足
2、排水超过机体调节能力
3、水钠调节机制失调
三、分类
1、高渗性失水
（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难
（2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿
2、低渗性失水
（1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量
（2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压
健康评估重点
1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
（2）肾源性水肿
病因：肝硬化失代偿期
特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水
（4）营养不良性水肿
病因：营养不良－进↓出↑
特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻
（5）其他：
①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显
②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退
③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大
（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。
（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。
（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。
2、呼气性呼吸困难
（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。
（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。
（3）病因：哮喘、肺气肿。
3、混合性呼吸困难
（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛
（2）性质：①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛
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②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解③胃癌：无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻
四、相关护理诊断
1、急性/慢性疼痛
2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关
3、恐惧
（三）水肿
★一、定义
液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。
二、分类
1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显
2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显
以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。
指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。
水肿分级：
5、病历采集中的注意事项：
（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼
6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克²马纳斯（McManus）提出。1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）
1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变
2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症
（五）血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。
四、相关护理诊断
1、低效性呼吸形态
2、活动无耐力
3、气体交换受损
4、自立缺陷
5、语言沟通障碍
（六）咳嗽与咳痰
一、定义
（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射
（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。
3、腹痛
（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素①上腹部：胃、十二指肠病变；②脐周：空肠、回肠病变；③右下腹：回盲部病变；④下腹部：结肠及盆腔病变
（1）发生机制：肺呼吸面积减少。
（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。
（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难
1、左心功能不全
（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。
（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。
1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒
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2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热
3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红
（2）发热对机体的影响
（3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：
1、稽留热：
（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周，24h波动<1℃。
1、头痛
（1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛
（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致
咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。
二、病因
（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。
（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。
（三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。
2、体液不足
3、营养失调：低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症：惊厥
6、潜在并发症：意识障碍
（二）疼痛
一、定义
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。
（1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。
4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍
（3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。
（五）呼吸困难
★一、定义
主观：患者感到空气不足，呼吸费力。
客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。
二、病因
（1）呼吸系统பைடு நூலகம்病
1、气道阻塞痉挛、水肿渗出
2、肺部疾病炎症、脓肿、不张
（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等
（4）神经官能症
2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
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（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折
（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。
2、弛张热：
（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。
（2）临床意义：败血症、化脓性感染。
3、间歇热：
（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。
（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热：
（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。