护理管理质量评估表(2013年度,一级医院)

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3 建立非惩罚性不良事件报告制度，护 理系统有对不良事件及护理纠纷报告及 处理程序，有记录及反馈，并能体现和 落实持续改进的有效措施。
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护理管理质量评估表（2013年度，一级医院）
评估医院名称：
评估项目
序号 14
评估要素 4 护理系统有应对突发事件应急预案， 护理人员熟练知晓及掌握。
分值 5 1.查资料
分值 5 5 5 5
评估方法 随机抽查10个护士的执业证 查资料 现场查看 查资料
评估方法及评分标准 查资料，一人无执业证或未变更执业地点或未延续注册扣2 分，2人以上不得分。 查夜班护士培训计划及实施情况。无培训计划不得分，一人 不符合要求扣1分。 抽查一个特殊岗位或科室护士是否符合准入要求，一人不符 合要求扣1分。 查全部护士长培训证。一人不达标扣1分。
5 药品管理 5．1药品标识清楚，高危药品有特殊标 识，存放符合要求； 5．2毒麻药、一类精神药实行专人、专 册、专柜、专锁、专处方管理，并做好
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1.查资料； 现场查看
2.
3.护理人员熟悉本科室常用药品的观察要点 4.科室有药品、用药不良事件的原因分析和改进措施 5.护理部有药品、用药不良事件的质量监控指标数据收集和 分析及持续改进措施 一项不符合要求酌情扣1-2分。
得分
扣分原因
1．1有患者跌倒（坠床）等意外事件报告相关制度、处置预 案与工作流程。 1.现场查看：查3名危重病人 （无危重病人时提问），现场各 种风险预警标识、病人身份标识 及跌倒（坠床）病人管理； 2.提问2名护士知晓防止跌倒 （坠床）的工作指引、防范措施 、处理预案及报告制度； 3．查资料
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1 合理使用各项风险预警标识、危险标 识，病人身份标识清楚。使用细胞毒性 药物、高渗药物时挂“防外渗安全警示 ”标识，有预防措施。
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1.现场检查 2.提问1名护士。
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查资料 现场: 1.查资料
查
核心工作 制度与临 床护理质 量
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2.查现场 3.提问护理人员
一项不符合要求扣1分
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2.2.3危重病人要有高年资级护士管床和 护士长查房，根据评估制定护理措施， 并有效实施。
1.查资料 5 2.查现场 3.提问护理人员 一项不符合要求扣1分
得分
扣分原因
医院护理 管理
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5
5
查资料：查护理部当年新护士岗 前培训课件、考试考核资料及科 一项不符合要求扣2分。 室的培训资料 重点检查输血安全和用药安全。在进行各项治疗护理工作时 应有效落实查对制度，要求同时使用二种查对的方法（不包 括仅以房号、床号作为查对的依据）核实病人身份，执行医 嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。一项不 符合要求扣1-2分。 无任何工作指引扣5分。 不完善酌情扣分。 要求常规、指引科学合理,具有可操作性，并在实际工作中 落实。一项不符合要求扣1-2分
护理管理质量评估表（2013年度，一级医院）
评估医院名称：
评估项目Biblioteka 序号 1 2 3评估要素 1.人员准入 1.1各级护士必须持有执业证书，并依法 注册。 1.2夜班护士经过准入训练，有考核档案 （培训计划、理论考核、操作考核）。 1.3 特殊岗位人员符合准入要求。 2.护士长每年接受市级以上的护理管理 培训，新上岗的护士长必须接受有计划 的培训（管理、相应专业的培训）。 3. 护 士 的 培 训 符 合 护 士 层 级 与 岗 位 需 求，满足专科护理与病人安全的需要， 能结合专科特点,把训练与工作质量紧密 结合；各级护士的培训有计划和实施方 案，有考核结果。培训包括岗前培训、 夜班准入培训、岗位分层培训等。 2.1查对制度：建立医嘱和治疗双人查对 制度、手术病人查对制度、输血查对制 度等。 2.2临床护理质量： 2.2.1制定适宜的护理工作指引、专科护 理指引或护理常规。 2.2.2病人的床单位整洁、皮肤护理、口 腔护理、卧位护理和管道护理等符合要 求。
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2.3 专科护理措施到位，护士掌握专科 常见药物、专科疾病、专科技术的相关 知识，并应用于临床。
1.现场检查 5 2.提问1名责任护士 不符合要求扣1-2分。
护理管理质量评估表（2013年度，一级医院）
评估医院名称：
评估项目
序号
评估要素
分值
评估方法
评估方法及评分标准 1. 跌倒（坠床）病人管理
1．2．护士知晓患者跌倒（坠床）、等意外事件报告相关制 度、处置预案与工作流程。并实施 1．3．护士掌握患者跌倒风险评估技术，并对高危病人随病 情和治疗进展动态实施评估。 1．4．防跌倒措施正确，并有效实施，主动向高危患者告知 跌倒（坠床）风险，患者参与安全管理。 1．5．护理部、科室有患者跌倒（坠床）等意外事件的原因 分析和改进措施。 1．6．病区在醒目位置处有防跌倒（坠床）的宣教栏 （牌）， 有防止跌倒（坠床）的安全设施。 2．病人身份标识及风险预警标识符合要求。 一项不符合要求酌情扣1-2分
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2 急救物品（仪器设备、药品等）满足 临床需求，完好率100%。
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1现场查1个护理单元
查病区急救设备。一项不符合要求的扣2分。
护理安全
1．建立非惩罚的不良事件报告制度及处理程序 2．护理部建立持续的护理质量评价监测系统，每年追踪2-3 项安全指标作为持续质量改进的重要依据。 3.组织护理人员对不良事件报告制度及流程的学习，定期对 护理人员进行安全警示教育。 1. 查资料： 2. 4.护士知晓不良事件报告制度及流程。 现场抽查：抽查2名护士对不良 5.科室对不良事件能及时报告并组织分析讨论。应用护理安 事件报告制度的知晓情况。 全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完 善工作流程并落实培训。 6.护理部通过护理质量指标的监测和对不良事件根本原因分 析，提出持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范 。 一项不符合要求酌情扣1-2分。
评估方法
评估方法及评分标准 缺预案不得分,制定不合理扣1分， 提问1名病区护士应急预案，掌握不全扣1-2分。 1．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存 方法的相关规定。 2.护士熟悉并遵循上述制度和工作流程，并严格执行。
得分
扣分原因
2.提问1-2名护理人员
专家签名：
评估日期：