护理安全与不良事件报告 ppt课件
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护理安全管理与不良事件案例分享 ppt课件
风险告知 DiagDriaam gram 33
健康宣教 口报
风险上报
三、护理安全管理管理工具
质量安全---PDCA
RCA
FMEA
QCC
PDCA
基础6S 到 精益之路 LP
6ḁ
DMAIC
RCA---根因分析
概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识 问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定 可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再 次发生的目的。
• 临近下班时间开立医嘱，只有一位护士 上班，没有其他护士查对
RCA案例分享 问题二：夜班护士为什么没有正确核对
为什么？ 为什么？ 为什么？
RCA案例分享
问题三：为什么不经中心静脉配药室？
RCA案例分享
确认根本原因
以下原因为主要造成此事件之根本原因：
▲ 医生开医嘱，护士录入流程错误 ▲ 操作指南及指引的明确性
▲ 工作负荷
第三步：找到有效的解决方案
RCA案例分享
第四步：实施最佳方案
设计及执行改善行动
*所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。
*由医生自己在电脑上开医嘱
*使用新药前对护士进行培训
*增加护士人力
*药品改变剂量包装时药房要提醒护士
医疗失效模式与效应分析 （HFMEA）
• 概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanalysis）
• 小组成员：1————2—————
•
3————4—————
•
5————6—————
• 小组领导：————
• 是否所有受影响的部门都有代表参加；是/否
护理安全不良事件警示教育ppt参考课件
了
27
案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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案例1
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护理安全与不良事件
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安全与不良事件
安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
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护理安全的重要性
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2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
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（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
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护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
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4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
护理安全(不良)事件报告 ppt课件
9
不良事件报告及管理制度
1
2
主动及时上报
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
10
上报意义
及时发现潜在的缺陷，修订流程， 制定改善措施
提升护士安全隐患意识，前 瞻性的预防护理差错和不良 事件发生
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
11
处理原则
立即报告护士长、值班医生 保护患者，密切观察病情 积极采取补救措施,将对患者
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
18
网络上报
点击目标监测
点击“目标监 测”
登录“医疗安 全不良事件网 页”
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
19
输入 用户名及密码
进入界面
网络上报
用户名 密码
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
20
不良事件
网络上报
点击不良事件 旁边“+”号
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑 脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、 烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外 事件。
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
4
护理安全不良事件分级
护 理1 安 全2 不 分四级 良 事 件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
7
报告原则
I级和II级事件属于强制性报告范畴 III、IV级事件报告本着自愿性、保密性、激励性、 公开性 和非处罚性的原则进行上报和处理
2
快乐工作！ 认真学习！
PPT课件
护理不良事件及安全管理PPT课件
仁寿县中医医院
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
（三）不认真执行技术操作流程
护士忘解止血带 ห้องสมุดไป่ตู้儿输液后半截胳膊发黑
仁寿县中医医院
输液治疗时忘松止血带造成的恶果
A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡
处理：（1）护士甲给予行政降职处分 （2）护理员乙给予行政记过处分 （3）院长给予行政警告处分 （4）将本次事故通报本地区各县医院； （5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
• 2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人 员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。
• 事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院 风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议 他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查 后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗 强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后 再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。 23日16时 许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4 名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院 急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。 • 死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生， 由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知 书。
护理不良事件及安全管理 对策
内容提纲
• • • • • 护理不良事件现状 引发护理不良事件的原因分析 与护理安全相关的概念 国内外护理安全管理的发展趋势 现代医院护理安全管理做法
仁寿县中医医院
一、护理不良事件现状 令人担忧！！！
图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班
仁寿县中医医院
护理医疗差错的案例分析
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
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分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
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32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理安全不良事件管理PPT课件
6
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析PPT课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
不良事件报告PPT课件
幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带 防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使 用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒 剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相 符。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
12
护理不良事件原因分析
• 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要 求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中， 工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病 人缺乏交流而造成不良事件发生。
13
预防护理不良事件措施
• 1.严格执行护理三查七对制度。 • 2.严格执行护理分级件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
12
护理不良事件原因分析
• 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件 发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要 求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起 护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中， 工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病 人缺乏交流而造成不良事件发生。
13
预防护理不良事件措施
• 1.严格执行护理三查七对制度。 • 2.严格执行护理分级件上报形式
• 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《 护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮 件形式报告。
护理安全与不良事件报告54页PPT
Thank you
护理安全与不良事件报告
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
护理安全与不良事件报告
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
护理安全不良事件报告制度课件
提高护理人员的安全意识和报告 意识
加强护理人员的沟通和协作，提 高护理团队的整体素质
定期组织护理安全培训，提高护 理人员的技能和素质
建立护理安全不良事件报告制度， 鼓励护理人员积极报告和反馈
持续改进
01
建立完善的护理安全 不良事件报告制度， 明确报告流程和责任
03
针对问题根源，制定 改进措施，并跟踪实 施情况
05
建立护理安全不良事 件报告制度的监督和 评价机制，确保持续 改进
02
定期对护理安全不良 事件进行汇总和分析， 找出问题根源
04
加强护理人员的培训 和教育，提高护理安 全意识和技能
谢谢
反馈机制：对处理措施进行跟踪和 04 评估，确保问题得到解决
护理安全不良事件 报告制度案例分析
案例背景
事件分析
处理措施
2
调查原因：对不良事 件进行调查，找出原 因
4
持续改进：对处理措施 进行持续改进，防止类 似事件再次发生
立即报告：发现不良 事件后，立即向相关 部门报告
1
制定措施：根据调查 结果，制定相应的处 理措施
护理安全不良事件 报告制度课件
演讲人
Байду номын сангаас
目录
01. 护理安全不良事件报告制度 概述
02. 护理安全不良事件报告制度 实施
03. 护理安全不良事件报告制度 案例分析
04. 护理安全不良事件报告制度 改进建议
护理安全不良事件 报告制度概述
制度目的和意义
01
提高护理质量： 通过报告制度及 时发现护理问题， 改进护理流程，
报告内容
01
事件发生时间、地 点、涉及人员
04
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PPT课件
4
患者安全国内外现状
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大 利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在 2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%， 2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的 27%～51%是应该可以预防的。
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5
患者安全的国际趋势—美国
• 2000年6月英国国家健康照护机构(National Health Service)也发表一份类似的调查报告”An Organization with a Memory”指出 1999年当年，至少有400名英国人死 于医疗所造成的伤害，同时将近10,000人曾因药物而产生 严重反应或后遗症。
• 英国政府在2001年7月正式成立国家病患安全机构 (National Patient Safety Agency) 负责全国医疗不当事 件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低 医疗损失。
• 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂， 不良事件的隐瞒，不能分享经验
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14
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了
“最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
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15
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
护理安全与不良事件报告
PPT课件
1
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
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2
2004年WHO—
患者安全世界联盟
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3
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世界各 国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全 是全世界医院共同面对的问题，受到各个国 家与世界卫生组织的广泛关注。
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，
70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异 常事件—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年
病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 • 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 • 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是
因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。
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17
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
护理安全反思
孰能无错
“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
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8
患者安全的国际趋势
• 澳大利亚卫生保健质量研究1995年报告，住院患 者不良事件发生率约16.6%。
• 新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也 高达10%。
• 总之，1999年至2004年间美国、英国、澳州、新 西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续 规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全， 已成为近年来欧美国家最重视的议题。
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9
患者安全——世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员（其中 30%-50%事故中， 有2%由护士引起）
其他人员 13%
药师 11%
护士
医生
38%
38%
医疗差错、事故发生率
药师 医生 护士 其他人员
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10
患者安全——世界性重要议题
卫生部2007年对全国696所医院的调查
发生 护理差错
的类别
给药错误（包括剂 量错误、途径错误）
操作失误 发生压疮 管道脱出
病人跌倒坠床
服务态度不好引 发纠纷等
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11
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
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12
护理不良事件
定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件。
零缺陷是护理安全管理的理想追求
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13
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
• 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决 不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意 等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚 等
误的人应该受到处罚。 • 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错
误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。
医务人员能不能犯错误的问题 • 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 • 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么
好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。
创建更加安全的医疗卫生保健系统 “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
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18
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理 差错的发生率，即有人为因素，又有系统因 素。因此，当出现护理差错事件时，必须综 合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
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19
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
医疗机构的安全性问题
• 传统观点：病人花钱到医院看病，医生就应该将 病治好，不能出问题。
• 现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝大多 数活动中固有的甚至在某些情绪中是不可避免的。
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构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
犯了错误的人是否该受罚 • 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错
(摘自Institute of medicine US 1999)
美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO) 于每年六月会公布下年度病人安全之目 标，且每年会针对前一年所列的目标及 建议评值医院整体遵循程度。
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7
患者安全的国际趋势—英国
• 英国卫生部在2000年报告估计，住院患者中不良事件发生率 约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国仅由此而延 长住院发生的费用一年达20亿英镑，国家卫生部门支付诉讼 索赔额每年约4亿英镑。