66期事故案例5.3

事故案例学习二则第66期重灰车间人身伤害事故一、事故经过4月5日零点班2：00左右，重灰车间煅烧岗位员工毕良宵在1#煅烧炉返碱螺旋处加干碱时，左腿踩入加料口被绞刀绞断，形成重伤事故。

据当班煅烧主操王习昭及协同毕良宵加碱的岳修益、刘志国三位员工所述，当日接班时，车间在交接班记录本上注明，要求班中将三楼吊装口处的袋碱分类处理，干碱通过1#返碱加入1#炉内，重碱加入离心机内，块碱吊到一楼堆放。

于是，1：00左右由毕良宵、岳修益、刘志国三人协同向1#返碱螺旋内加干碱，三人经分工后，由岳修益、刘志国两人负责将吊装口的碱包拖至返碱螺旋处，而毕良宵则站在螺旋机上将干碱倒入加料口内。

2：00左右，当岳修益、刘志国返身拖碱包时，听到毕良宵的呼叫声，回头就看到毕良宵左腿被卡进螺旋内，于是急忙关机器，抢救伤员并打120急救，后伤员经救护车送至医院抢救。

二、事故定性及原因分析此事故造成当事人左腿截肢，属于较大人身伤害事故。

原因分析：1、1#返碱螺旋加料口为19×39Cm的长方形料口，据岳修益、刘志国两名在场员工讲述，当时毕良宵站在返碱螺旋上料口南侧将包碱倒入料口。

根据事故分析会分析，毕良宵在向料口内倒碱的过程中，左脚不慎踩进料口内，被旋转的绞刀绞住，将左腿带进绞刀内绞断，是造成事故的直接原因。

2、重灰车间安排工作时，仅在交接班上注明将袋碱处理完，未有制定落实安全措施。

是造成事故的重要原因。

3、对员工的安全教育、安全培训不到位，没有使员工的安全意识真正入脑入心，各级安全管理存在漏洞、盲区；缺乏自我保护防范意识，心存侥幸，麻痹大意，这也是造成事故的主要原因。

4、隐患排查治理及危险源辨识力度不够，对作业场所的危险因素重视不足。

三、防范措施1、加强员工安全意识教育，杜绝习惯性违章行为，提高个人安全防范意识。

2、严格贯彻各级安全生产责任制，落实安全生产“五同时”制度。

3、各单位开展危险源辨识活动，排查整改作业环境的不安全因素。

四、责任划分与处理意见：1、当事人毕良宵安全意识不强，对存在的危险视而不见、思想麻痹大意，对事故应负主要责任，罚款800元；协同作业人员岳修益、刘志国对毕良宵作业行为缺乏有效提醒与监护，应承担一定的责任，各罚款200元。

2、重灰车间主任徐德安、副主任王胜利、陈贞辉对辖区作业场所的危险因素不敏感，对员工的安全教育出现漏洞，对员工的习惯性违章行为见怪不怪习以为常，安排工作无安全措施，未能认真执行安全生产“五同时”制度，应负主要责任。

分别罚款2000元、1500元、15 00元，对重灰车间罚款5000元。

3、安环部部长宋昶光负管理责任，罚款2000元。

4、生产部主任张林峰负管理责任，罚款2000元。

4、公司副总崔晓、郝槐根负管理责任，分别罚款5000元。

金天公司2#不冷塔爆炸事故一、事故经过2009年4月7日14：00左右，当班调度娄建军发现碳化不冷塔西侧管架上，联碱干铵用中压蒸汽管道有漏点，就通知联碱车间副主任李德峰。

李德峰到场查看后决定对中压蒸汽管道漏点进行治漏，于是通知当班不冷塔主操毋建军，安排毋建军对蒸汽管道进行泄压。

毋建军先关闭了不冷塔吹堵蒸汽总阀（先关1#、2#塔，后关3#、4#塔），又关闭中压蒸汽通联碱蒸汽总阀。

然后李德峰去泄蒸汽总管压力，而毋建军去泄各分塔的吹堵蒸汽管压力。

毋建军先打开3#、4#不冷塔气液分离器前蒸汽导淋阀泄压，看到有蒸汽排出，再对2#不冷塔出碱管上蒸汽管泄压。

因为1#、2#不冷塔气液分离器前无蒸汽导淋阀，于是打开2#不冷塔北塔身根部岀碱阀，开出碱管上蒸汽吹堵阀将蒸汽向塔内泄，泄压大约2～3分钟后，考虑向塔内泄压不太合适，就想将蒸汽向稠厚器处泄，于是联系稠厚器岗位操作工马正亮开启2#塔稠厚器处岀碱阀，并通知副操花阳乾将2#不冷塔北出碱自调阀打开，当毋建军在现场看到出碱自调阀开启后，就去关闭2#不冷塔北塔身根部岀碱阀，在关闭此阀门大约50%时，2#不冷塔内爆响，当时时间为14：37分。

而当时马正亮尚未走到六楼稠厚器处，就听到爆响声，打电话与毋建军联系，问怎么回事，并问2#塔稠厚器处岀碱阀还用不用开，毋建军回答不用开了。

8～9分钟后，马正亮上六楼稠厚器处巡检，发现在2#稠厚器2#不冷塔的取出碱阀门未关严，开启大约有40%左右，并向外冒烟，而1#、3#、4#稠厚器处的2#塔取出碱阀门均处于关闭状态。

当时碳化工段负责人李国红正在联碱车间办公室，听到响声后，跑到毋建军处，关闭蒸汽阀后，交待毋建军关闭所有阀门，然后上到2#不冷塔顶将放空阀打开。

4月8日对2#不冷塔进行置换，4月9日打开人孔检查，发现内件损坏，造成直接损失约170余万元。

二、原因分析1、根据2#不冷塔内件损坏程度判定，此事故原因为塔内可燃气体爆炸。

（1）、爆炸性气体形成原因经现场勘察，发现2#塔尾气阀门内漏严重，1#不冷塔出塔尾气泄漏进2#塔内，微机数据显示，爆响时2#塔内压力为0.6Mpa左右。

爆炸发生前，2#不冷塔处于停备用状态，3月31日塔内拉空，当时1#、2#不冷塔系统未运行，4月2日倒1#不冷塔运行。

根据上述情况判定，4月2日1#不冷塔投运后，1#不冷塔尾气经2#不冷塔尾气阀门内漏至2#不冷塔内，与塔内空气混合，形成爆炸性气体。

2#不冷塔尾气阀门内漏是形成爆炸性气体的直接原因。

（2）、点火形成原因当向稠厚器方向泄压时，塔内部0.6Mpa的爆炸性混合气体通过所有处于阀门开启的出碱管向外泄出，气流摩擦产生静电回火引起爆炸。

2、操作规程存在漏洞，是事故发生的根源。

工艺管理薄弱，不冷塔操作规程审核修订不严，存在漏洞；工艺过程细小环节监控脱节。

不冷塔是金山公司的专利技术，金天项目组对所上不冷塔新技术的使用方面，没有认真制定具体规范、严谨的操作规程，对公司制订的操作规程也没有进行审核把关，致使操作规程存在漏洞。

操作规程中对碳化不冷塔在备用状态时，没有做出明确的相关安全隔离规定；对停塔及对于放空阀门、排污阀门的使用或者维修等异常情况的处理中没有相关规定；操作规程里的安全操作要点中，对于高压蒸汽导入不冷塔（危险气体容器）的使用（容易产生静电，引起爆炸）没有做硬性规定。

3、管理缺失是事故发生的直接原因（1）安全基础管理工作欠缺，各级管理人员责任心不强，制度执行不严格，各级安全管理网络未能发挥作用。

车间对中压蒸汽管道漏点进行治漏前没有具体方案，存在安全管理盲区，自4月2日至7日的5天时间内，停用的2#不冷塔内部压力从常压开始逐步上升至0.6Mpa左右，但对2#不冷塔塔内带压的隐患，却无人知晓，直至事故发生。

（2）车间基础管理严重缺失，操作工日常巡检工作，只是走马观花，流于形式，责任心缺失。

交接班、设备巡检、维护保养等制度形同虚设，执行不力，对备用塔没有严格履行交接、巡检手续。

4、违章操作是直接原因中压蒸汽泄压方式选择在有危险性气体的容器内部属于违章；在通知打开出碱阀门的过程中没有考虑设备内部压力就急剧泄压；打开中压蒸汽阀门过程中没有考虑到设备在停用时，压力应该为常压，中压蒸汽不得迅速泄压。

5、盲目指挥，生产运行管理随意，得过且过。

生产运行管理无方案、无措施，不确认，行动盲目、随意指挥；在没有任何方案、在对设备现状不知情的情况下，联碱副主任李德峰就仓促决定实施泄压处理。

6、安全意识淡薄，安全管理措施不力。

员工的安全意识教育及基础安全知识普及培训不到位；各级安全生产责任制、安全生产“五同时”制度执行落实不力，事故管理长期流于形式；各类安全预案、检修操作安全方案的监督审核把关不严。

三、防范措施1、联碱车间制定、完善不冷塔长期拉空备用的安全方案，报安环部。

2、1#、2#不冷塔气液分离器前蒸汽管加导淋阀。

3、加强员工安全意识、责任心教育及安全基础知识和操作技能的培训，增强事故预想意识，提升分析问题、解决问题的能力，提高员工整体安全意识与业务素质。

4、严格落实执行安全管理“五同时”制度。

5、强化各级人员的巡检责任，加强生产过程环节控制。

6、纯碱研究所指导金天公司修订、完善不冷塔操作规程、作业指导书、作业预案，补充单元操作预案等规章、规程。

7、加强管理，强化管理责任、规范管理行为，提升管理人员管理水平与工作能力。

四、事故性质根据《事故管理制度》，此事故定性为：因违章操作引起的特大设备事故。

五、责任划分与处理决定根据公司管理制度的有关规定及事故调查小组责任划分，对事故相关责任人处理如下：1、联碱车间不冷塔主操毋建军责任心不强，对岗位设备状况不闻不顾，安全意识淡薄，违章操作，对不冷塔爆炸事故应负主要责任，解除劳动合同，并包赔事故损失5000元；不冷塔主操王世亮违章作业，擅自关闭放空阀，对实施操作行为的后果考虑不周，为事故的发生埋下隐患，对不冷塔爆响事故应负主要责任，并包赔事故损失3000元；碳化工段负责人李国红对设备缺陷不敏感，未能及时发现事故隐患，对员工的习惯性违章行为习以为常，视而不见，罚款3000元；联碱车间包赔损失10000元。

2、联碱车间主任张世亮、副主任李德峰、李耀辉负管理责任，分别罚款5000元。

3、安环部安全基础管理工作不到位，安全管理方法简单，安全教育措施不力，事故管理长期流于形式，应承担管理缺位，教育、督查失责责任，对安环部部长宋昶光罚款5000元。

4、生产部对工艺、设备基础管理工作不细致，日常监管不力，应负管理责任，对工艺设备主管齐秀斌罚款2000元。

生产部调度系统对生产运行细节关注不够，对保障大系统安全生产的责任意识不强、措施不力，对各班调度分别罚款1000元；对原生产部副主任陈汝灿罚款1500元，对现生产部调度副主任徐德安罚款1500元，对生产部部长张林峰罚款5000元。

6、项目组对不冷塔专利技术的工艺操作规程关注不够，没有履行制定、审核把关职责，对细节方面存在漏洞问题应负技术指导责任，对董事张合营和项目负责人郭红朝分别罚款5000元、10000元。

7、公司副总经理郝槐根和原副总经理崔晓负领导责任，分别罚款10000元、5000元。

8、公司总经理霍小永负领导责任，罚款10000元。

9、集团总经理尚金泉和副总经理汤顺利负领导责任，各罚款10000元。

10、董事长杨玉琛自罚20000元。

学习要求：4月份，我们公司接二连三发生事故，这不是某一个人或某一方面的违章造成的，而是连续性、多层面的原因造成的，集团责成我们公司以这两起事故为案例，开展全员安全教育活动，针对此次教育内容认真学习和反思，每个人都要写出认识和体会（不少于600字），安环部以车间为单位收集整理，存入档案。

金天安环部2009年5月3日。