《出生医学证明》首次签发登记表

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出生医学证明首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。

4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。

出生医学证明表

亲信
住址
息有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名领证有效身份证件类别人
有效身份证件号码
填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息
年龄民族
年龄民族
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，信息必须真实，核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年
月日
注：1.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由签发人员和领证人填写。 2.填写本表时，需提供新生儿父母有效身份证原件，并复印留存。 3.《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等相关材料留存。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（市、区）
市
县（区）医确无误后签字确认。
接生人员签字：
新生儿姓名
姓名
母
国籍
亲信
住址
息有效身份证件类别
有效身份证件号码
姓名
父
国籍

样表2：首次签发登记表

样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。

2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。

3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。

我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。

我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。

领证人签字：。

助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表

附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。

外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

出生医学证明首次签发登记表

领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日
出生地
省
市
县（区）乡
出生孕周
健康状况良好一般
差体重
克(g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年
时
分
周
公分(cm)
月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
母亲
国籍
信息
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄民族
姓名
父亲
国籍
信息
有效身份民族
家庭住址
姓名领
证有效身份证件类别
人有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

参考样表7—《出生医学证明》首次签发登记表

注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表（填写说明）
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
张小二（出生证打出后，孩子姓名不能更改）
领
证
人
姓名
领取人姓名
与新生儿关系
父子、父女、母子、母女
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：姓名、联系电话填表日期：XXX年XX月XX日
母
亲
信
息
姓名
张小二母亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
按身份证填写
住址
填写身份证上地址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
张小二父亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族

《出生医学证明》首次签发登记表(机构外)

（一）由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”、有效身份证件或监护人证明；（）
（二）新生儿父母有效身份证件及复印件；（）
（三）辅助分娩人员出具的孩子出生时的情况证明；（）
（四）卫生与司法部门认定的DNA亲子关系鉴定书；（）
（五）村委会（居委会）、乡镇政府（街道办事处）出具相关证明材料；（）
（六）机构外出生婴儿信息调查表。（）
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
母亲/父亲/护人签字：
时间：年月日
附件5:
《出生医学证明》首次签发登记表
（医疗保健机构外出生）
新生儿
姓名
性别
出生时间
年月日
出生地
省市县（区）乡（街）村（居委会）
出生孕周
周
健康状况
良好；一般；差
体重
克
身长
公分
母亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根粘贴处
申请人提供的证明
材料

《出生医学证明》首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息
产妇姓名: 丈夫姓名: 住院号: 接生单位:开平市妇幼保健院新生儿性别: 男女出生时间: 年月日时分APGARI’ 分APGAR5’ 分健康状况:良好、一般、差体重 g 身高 cm 孕周: 孕次: 产次: 本次胎数: 产后2小时出血量: ml 胎方式: 会阴情况:切开无裂伤 ?度 ?度 ?度并发症:无、有缝线: 分娩方式:自然、剖宫产、其他: 出生缺陷: 其他:
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生者: 填写日期: 年月日
《出生医学证明》
新生儿姓名及其父母相关信息(由亲属填写) 存根粘贴处
新生儿姓名: 性别: 男女
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 母亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 父亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
入户地址
以上情况属实。

签名: 电话:
出生医学证明编号: 审核人:
姓名: 与新生儿关系: 领有效身份证类别 1、身份证2、护照3、军人证4、其它证人有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

发证人签名: 领证人签字: 填表日期: 年月日
填表说明，详见背面。

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与婴儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证明材料
1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；
2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时家庭接生员考核合格证书复印件）；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息
婴儿姓名
性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
出生身长
公分（cm）
母亲信息
姓名
年龄
《出生医学证明》存根粘贴处
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲信息
姓名
年龄
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ国籍
民族

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。

出生时新生儿状况：1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。

首次签发登记表(最新,修改粘贴部分)

领证人签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》
存根粘贴处
注：1：填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及复印件。
2.领证人不是父母本人的，需写委托书并提交其有效身份证原件及复印件
3：表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
□身份证□护照□其它：
有效身份证件号码
母亲户籍地址：
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
□身份证□护照□其它
有效身份证件号码
父亲户籍地址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
□身份证□护照□其它
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
丈夫姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日时分
接生单位
旺茂卫生院
出生地
广西省玉市博白县（区）旺茂乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克g)
身长
公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息

《出生医学证明》首次签发登记表【模板】

《出⽣医学证明》⾸次签发登记表【模板】附件3 表1《出⽣医学证明》⾸次签发登记表料。

2．表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认．《出⽣医学证明》⾸次签发要求⼀、《出⽣医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。

⼆、《出⽣医学证明》应当使⽤规范汉字和符合国家标准的数字符号统⼀采⽤计算机打印；或⽤钢笔（蓝⿊墨⽔）、碳素笔⼀次填写。

三、签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件并留存复印件后，按照《出⽣医学证明⾸次签发登记表》内容签发，如领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需提供新⽣⼉母亲签字的委托书以及领证⼈本⼈⾝份证原件。

四、新⽣⼉信息1.新⽣⼉⽗母⼀⽅或双⽅为外籍的，“新⽣⼉姓名”栏可填写中⽂或英⽂。

2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出⽣的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“⁄”。

五、新⽣⼉⽗母信息1.⼀⽅或双⽅为外籍⼈⼠的，其姓名可填写中⽂或英⽂，其他信息填写中⽂。

2.《出⽣医学证明》上的新⽣⼉⽗母“年龄”栏⽬按照新⽣⼉出⽣时其⽗母的年龄填写。

3.新⽣⼉⽗亲或母亲为⾹港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（⾹港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏⽬可填写“/”。

5.“有效⾝份证件号码”栏按照其提供的居民⾝份证、护照、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往内地通⾏证或居民户⼝薄的号码填写；申领⼈提供的有效⾝份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通⾏证，应当在“有效⾝份证件号码”栏填写包括中、英⽂的所有⽂字和号码，此栏若有空格以“●”填满；6.“住址”栏填写其有效⾝份证件地址或现住址。

六、新⽣⼉母亲或新⽣⼉母亲委托⼈均可以成为《出⽣医学明》申领⼈。

申领⼈应当在新⽣⼉出⽣后⼀个⽉内申请领取《出⽣医学证明》，超过⼀个⽉申领的应提交新⽣⼉母亲亲笔签字的延迟申领说明。

《出生医学证明》首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。

2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。

3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。

4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。

第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。

医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表

医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿姓名出生地
性
出生
年月
别
时间
省
市
县（区）出生孕周
乡（街）村（居委会）
日时分周
健康状况良好；一般；体
克身长
公分
差Leabharlann 重母亲姓名年龄
国
民
身份证号
籍
族
父亲姓名
年龄
国
民
身份证号
籍
族
家庭住址
联系
《出生医学证明》存根
电话
粘贴处
申请人
（一）由新生儿父母亲笔签字的“ 亲子关系声明 ”、
关系鉴定书。
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担
一切法律责任。申请人
确认
母亲/父亲/监护人签字：
时间: 年月日
提供的证有效身份证件或监护人证明；
明材料
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家
庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见
证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所在地居民（村民）委员会出具
的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的 DNA 亲子

医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。

2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由接生人员或领证人签字确认。

亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话出生时间：年月日时出生地：省市（地）区县（市）乡村由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。

出生时婴儿状况：1、好 2、一般 3、差该婴儿未办理入户登记。

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名身份证号日期父亲签名身份证号日期（或监护人签名日期）证明人签名日期证明人与婴儿关系接生证明本人为（卫生室医生[ ]、村民[ ]、医院医生[ ]），与年月日时分，在孕妇去家中接生壹（男[ ]、女[ ]）活婴，该婴儿出生孕周为周，出生体重（克），身长 cm（厘米），阿氏评分（佳[ ]、一般[ ]、差[ ]）。

产后母婴平安。

其他产情及新生儿异常情况（有[ ]、无[ ]），如有，是产妇及丈夫基本情况：家庭住址：产妇姓名：，身份证号：丈夫姓名：，身份证号：以上证明情况完全与事实相符合，如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

接生人签名并捺手印：年月日注：1、本接生证明由接生人员亲笔填写，不能代笔，不能使用铅笔或圆珠笔。

2、接生员需提供身份证复印件。

3、括号内的选择事项请使用“√”“×”选择明确。

证明兹有我辖区居民xxx（身份证号码：xxxxxxxxxx），户口所在地为：xxxxxxxxxx，经我所户籍信息查询：其所在地户口下无直系孩子信息，也无孩子户籍信息。

特此证明。

xxxx派出所2017年10月18日助产机构外分娩申领《出生医学证明》承诺书母亲姓名：有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）大陆身份证（）港澳台居民来往内地通行证（）护照有效证件号吗：联系电话：父亲姓名：有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）大陆身份证（）港澳台居民来往内地通行证（）护照有效证件号吗：联系电话：按照《国务院办公厅关于解决无户人员登记户口问题的意见》（国办发【2015】96号）文件要求，我们向拟落户地县级卫生计生行政部门委托机构申领自己孩子的《出生医学证明》，特郑重承诺一下事项：1、年月日在省（自治区、直辖市）市（地区、州、盟）县（区、市、旗）分娩男（女）婴名，属于助产机构外分娩，新生儿姓名。

出生医学证明首次签发登记表

委托人签名（产妇姓名加手印）：委托日期：年月日
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、在本表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2、所有项目要准确，字迹清楚，不能空项，若出现涂改，须由接生人或领证人签字并按红色手印确认。
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生日期
出生孕周
出生体重
出生身长
出生地点
医疗机构名称
以上内容由接生人填写，请核对正确无年月日
新生儿姓名及父母相关信息
婴儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件
原件。
委托书
本人，于年月日，在（医院）分娩男女孩，现委托其与本人关系是：身份证号是：，办理新生儿姓名为的《出生医学证明》相关事宜。