刘国恩：看病难是因为资源集中在大医院

刘国恩：看病难是因为资源集中在大医院2015年3月3日2112人参与429条评论2015年两会即将开始，医疗制度的改革历来是民众关注的热点。

为了让民生问题有更加专业化的解读，我们深入到北京大学朗润园，专访了北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授，刘教授从专业视角分析了当今医改的核心症结，他认为事业单位体制所造成的资源分配不公，是医疗服务业健康发展的核心困境。

朗润看两会，期待专业的声音能够得到代表委员和社会各界的关注。

效率太低政府投入不是解决供不应求唯一手段主持人：您长期致力于医疗体制改革的研究，那么您能不能给一个整体上的评价，就近五年来医疗制度改革。

刘国恩：这个近五年来中国的国家医疗体制改革，确实在很多方面都进行了机制和体制方面的完善和改进，我们中国医疗服务的主要矛盾还是供不应求。

我们看到了老百姓看病就医的时候，一方面是非常困难的去获得医疗服务的可及性，包括去挂号、排队、住院都非常难，同时我们付出了总的人均医疗费用成本是非常高的，和我们周边同等收入国家和地区相比，这也是大多数人在疾呼的一个问题，认为是投入太少，你比如说在投入要素方面，我们有一些核心的指标，包括人均、千人医生数、人均千人床位数。

在很多年前，我们如果拿这个指标来和发达国家比，确实我们人均千人的这个床位数和人均千人的医生数都比发达国家，比如说和美国比，都要低，但是我注意到2014年卫计委发布的《国家卫生发展公报》，这个投入要素的指标已经显著地上升了，比如说以人均千人床位数来看，已经达到了3.1张，这个什么概念呢？最发达的美国，目前人均千人床位数也就是3.1张，这个从数量上来说，我们投入要素已经不低了。

还有一个就是人均千人医生数，如果我们把全国的农村和城市加起来算，我们大家只有这个千人2.71个到2.8个医生，确实比美国要低，但是如果我们考察中国城市的人均千人医生数，我们已经远远高过于美国的千人医生数，我们已经达到了3.9个大夫，也就是说我们从投入要素来看的话，中国目前的这个医疗服务的这个相关指标，已经接近，有些甚至超过了发达国家相关指标。

如果是我们的医疗服务的投入要素，并不比其他国家低的话，所以我就觉得，我们是很难在一味地强调，政府投入是解决这个医疗服务供不应求的主要的一个手段，那如果不是投入要素的原因，那会是什么原因呢，只能是一个可能的原因，就是我们给定同样的投入要素，我们的服务效率，就是生产或者提供服务的效率太低。

为什么在同样投入要素给定前提下，我们的服务效率太低呢？我们一直强调，以公立医院改革为中心，来推进这次国家医疗体制改革，但是到今天为止，公立医院体制上的改革，并没有显著的一个进展，如果公立医院是我们医疗服务体系的主体核心，而这个公立医院里面广大的医务人员，并没有解决他们的动力激励问题，医疗服务在同样投入要素前提下，服务效率低，服务效率差，服务态度差，就是一个必然的问题，我们不应该为此而吃惊，如果在给定前提下，在没有解决医务人员的激励的条件下，他们服务效率还高，那还更应该吃惊。

如果不终结编制制度社会办医就是一句空话主持人：既然这个问题，已经被认识出来了，为什么这么多年推进不了这个改革？刘国恩：我们观察到是很多人，包括我们部分学者，包括做这个领域研究的人，都不一定在这个问题上达成共识，认知并没有统一到一个我们可以有效地推进相关政策的一个程度。

主持人：就是在我们搜索信息的过程当中，也会发现这样的一个情况，就是说相对比较好的这些大型的这种三甲医院，其实是非常难进的，那么医疗的毕业生能够进去，医疗专业的毕业生能够进这样的医院，其实是一个非常好的一个选择，同时就是国家对这样大型的医院，无论在资源，在课题经费的这种支持上，它都会形成一个相对比其他医院更优越的这样的一种待遇，那您觉得会不会在这样的一个领域，形成一个相对封闭的一个利益阶层，使他们不愿意去推进这个改革呢？刘国恩：三甲医院只是中国医疗服务体系的一个部分，为什么我们毕业生都想挤进大医院里面去，是因为在大医院里面，它有非常优质、集中的这个资源配置，都在大医院里面，为什么有那么多人，要挤在大医院去看病，而我们知道，在大医院看病的50%以上的就诊病人，事实上都不需要到那儿去看病就医、看病就诊，为什么他们还去呢？就是因为我们这个医疗服务体系，高度集中的资源配置，使得我们广大医务人员不得不追求到大医院去就业，从而使得我们外围医疗服务体系的建设，没有得到相关的一个资源配置，使得我们广大的居民得不到更好的一个照顾，所以这个问题，确实非常非常严重。

主持人：刚才您提到的这个问题，就是这种资源配置的严重的不均衡，都跟一个事情有关系，就是垄断，尽管类似像教育或者医疗这样的一个机构，传统上，我们通常认为是公共物品，可能需要国家进行提供，可能随着实践的不断地研究和发展，我们会发现这些以往认为需要国家投入的这样一个部分，同时需要私人，或者其他机构的这样的一种提供和产品的供应可能会更好，那么您是怎么看，在医疗领域当中，我们目前存在的这些行政垄断，又应该怎么样去打破它？刘国恩：对，你刚刚谈到的这个医疗服务的垄断，其实从政策层面上讲的话，在中国其实真还没有医疗服务的这个垄断，但是事实上我们看到，医疗服务提供过程当中，存在了客观上，事实上的垄断，这个垄断是因为巨大的行政配置资源造成的制度性的壁垒，导致了这个垄断的实际状态。

一个医院要运行，你首先需要两个非常主要的东西，一个是医务人员的投入要素，你必须有，而民营医院，包括社会资本，像大学这样的机构，结合所办的医院，包括我们北京大学国际医院，你落定以后，你的医务人员从哪儿来，这个我们的应聘的人员问到我是什么定位，招聘人员得给他讲，真实说，你进来了，不是单位人，因为我们社会办医是没有这个事业编的，而就是因为这个编制本身，这个铁饭碗在这里没有，很多人就退步了，很多人就选择放弃了，那你医务人员来不了，病人怎么进来呢？我们再说，这个病人，也许不了解这边医务人员的情况，就来看病了，但是病人看病的时候，目前我们国家，有基本医疗保险，这个大家都知道，那我在这个地方看了病之后，应该获得医疗保险的补助、报销，可是像新办的医疗服务机构，至少要等待一年的观察，我们相关的部门才能够去进行这个检查，核实、评估，最后确定为这个城市定点医保的这个机构，你想想看，如果投资十个亿、二十个亿的一个医院，要等上一年，两年才能够获得定点医疗保险的机构，这个等待的成本是多么地巨大，它基本上是等不起的。

尽管我们国务院的医疗文件，一而再、再而三的强调，鼓励支持社会办医，但是因为这些，事实上存在的运行了过年的行政赋予现有公立医院的很多优势，就像一个巨大的水平面的落差，让我们新进的这些医疗服务机构，根本无法和它竞争，要么被淘汰掉，要么选择自己放弃，要么赔本，最后结局就是事实上的一个巨大的垄断。

主持人：去年在移动媒体上，有一篇非常火的文章，就是对比，为什么美国人的牙齿更漂亮，实际上这篇文章，它就介绍了在一种不同的保险制度下，人们所能够获得的医疗服务的质量可能是不一样的，那么从医疗质量这个角度上，您能不能帮我们就是解析一下，目前中国的这样的一个实际情况，就是采取一种什么样的医疗保险制度，更能够使得我们国人享受到更高质量的一种医疗服务呢？刘国恩：我觉得谈到医疗服务的质量，如果从绝对意义上来谈质量的话，我们中国和美国在很多这个重大疾病的治疗上，可能存在一些技术层面上的差距，包括你刚刚举的这个例子，像牙齿为什么美国人漂亮，这个我觉得也取决于我们两个国家不同的文化，当然更取决于我们两个国家不同的医疗服务制度。

在发达国家，包括美国在内，医疗服务体系里面，包括大量的门诊，大量的维护健康的服务，都涵盖在医疗服务这个体系里面，那么牙齿的维护，也是时候我们保险的一部分，在发展中国家，包括中国在内的话，我们对很多这个好像不是病的问题，就不把它当回事儿，特别是我们牙齿的护理。

我们讲到牙齿，我第一次1986年出国，在美国读书的时候，我读完书以后，1999年我在哈佛读博士后的时候，我牙齿疼，我就到了哈佛大学医学院的口腔科去看我的牙齿，当时看我牙齿这个大夫说，你这个牙齿还不错，但是你好像感觉很久很久没有洗过了，我说不瞒您说，这是第一次洗牙，当然不漂亮了，对吧，因为以前我们不把它看成一个病，对吧，那么退回来说，我们中国的这个更普遍的问题，我觉得这个医疗服务的品质，它除了技术层面上的这个品质之外，更多的还应该涵盖我们医疗服务过程当中，我们医务人员为病人提供的那种非技术性的这种服务，包括咨询、包括帮助、包括安慰。

主持人：您看来实际上我们的这样的由国家全部统筹的医疗保险制度，实际上可预期的，它不能够解决病人很多全部的问题，甚至是更高端的医疗服务，那么是否有必要，有一个相对于其他的这样一种医疗保险市场补充进来，才能够服务。

刘国恩：导致我刚刚说的我们医疗服务品质显著地低于发达国家的现状，有两个主要的原因，一个是我们医疗服务的结构，出了比较大的问题，这个什么问题呢，我们是在大医院里面看所有的病人，我给你说一个数据，2013年我们全国住院服务，也就是一亿三千多万人，就是10%左右，我们的门诊服务，高达接近70多亿次。

就是说门诊服务，我们平常的，不需要去住院的，常见病，多发病，感冒发烧这种病，每一个人至少是5-6次，而住院服务10个人里面有1个人需要，医院是解决住院服务的，可是我们今天在医院里面，是看广大的门诊服务的，这个门诊服务，想象一下，如果通过我们的制度改革，能够在广大的社区诊所，我们医生开业的诊所来提供的话，你可以想象，广大的医学院校的毕业生，就可以在我们有经验的医生旗帜下面，在他们自己的诊所里面，从事自己的医疗服务这个工作，使得我们广大的病人，把门诊服务留在社区，这是其一。

其二，你刚刚谈到了，为什么我们这个医疗服务当中的帮助和安慰缺失，是因为我们价格信号扭曲了，这是对的，我们医务人员，只要是体制内的，还拿着事业单位人的编制，事业单位人编制的基本工资，五千块钱月薪，显然对他们来说是既不公平、也不够，那他们会想出很多办法，找回他们损失的收入。

医务人员的劳务并不值钱，我们说的一个医生，一把手术刀，赶不到一个剃头刀，对不对，我们剃头刀，你去剪一个头，一个小时多少钱，我们医生给你开个刀，如果抛开这个耗材，抛开这个用药的话，我们动刀的这个服务费本身是很低的，因为我们价格体系传递的信号是扭曲的，这样使得我们医务人员也不愿意去给我们患者提供这种非技术性的、非药品的、非耗材的这种帮助和咨询服务。

老百姓有这个文化意识，有这个不怎么理性的要求，再配合上我们的医生，没有动力、没有积极性地提供医疗服务的咨询工作，这两个东西一结合起来，就形成了我们的客观现实。

使得我们的医疗服务价格，我们的药品价格，高达中国总的医疗费用的50%，占了一半以上，你比较一下这个药品，耗材、技术所占的比重，高达50%的以上的比重，和全世界所有的国家比较起来，是最高的，是NO.1，这个真还不是哪一方的说医务人员的过错。