脑室出血]

Butler认为原发性脑室内出血病人常可保持意识 清醒,尤其是青少年病人,与继发性脑室内出血不同,是 一种轻型可治的疾病[1]。我们研究结果认为由于原发 性脑室内出血没有脑实质的损害或损害较轻,若无脑 积水或及时解除,其预后要比继发性脑室内出血好得 多。我们认为原发性脑室内出血与继发性脑室内出 血相比有以下临床特点: (1)高发年龄分布两极化; (2)意识障碍较轻或无; (3)可亚急性或慢性起病; (4)定位体征不明显,即运动障碍轻或缺如,颅神经 经受累及瞳孔异常少见; (5)多以认识功能障碍或精神症状为常见表现。
另外,脑室内出血的发生率与动脉瘤的部位有关,位 于大脑前和前交通动脉的动脉瘤为40%,颈内动脉瘤 为25%,大脑中动脉瘤为21%,椎基动脉瘤为14%[1,18] 。脑动静脉畸形性继发性脑室性出血的发生率为 26.1%-45%[1]。王忠诚报道73例烟雾病43例破裂出 血,破入脑室11例,占25.5%[19]。刘群的解剖资料中却 发现烟雾病性继发性脑室内出血的发生率为50%[20] 。国外文献中烟雾病性继发性脑室内出血的发生率 在28.6%-60%之间[1,19,20]。颅内肿瘤出血破入脑室内 而发生继发性脑室内出血,临床上比较少见。在颅内 肿瘤出血导致的继发性脑室内出血中,最常见的颅内 肿瘤是胶质瘤。其次为脑膜瘤、转移病和垂体瘤等 。到目前为止(1990年12月),文献中仅有14例颅内肿 瘤 出 血 破 入 脑 室 系 统 的 报 道 [ 1 ] 。
2.继发性脑室内出血 继发性脑室内出血 （1）各种病因的继发性脑室内出血的发生率 高血压性继发性脑室内出血的发生率,国内文献报 道占高血压脑出血的14.3%-52.5%[1] ,赵崇智报道503例 高血压脑出血,其中继发性脑室内出血148例,占 29.4%[16]。国外文献中高血压性继发性脑室内出血的 发生率为31.1%-62.5%,比国内报道的稍高[1]。佐山一 郎、三浦直久、吉网和Wiggin报道高血压性继发性脑 室内出血的发生率分别为45.1%、35.1%、43%和 65.2%[1,4,17]。国内报道动脉瘤性继发性脑室内出血发 生率在7.8%-25.7%之间,而国外文献中则为13%-38%[1] 。真菌性动脉瘤性继发性脑室内出血国内外文献中仅 见有Little报道3例[15]。多发性动脉瘤性继发性脑室内 出血的发生率则高达55%[18]。
2.临床特点 临床特点 Sanders报道原发性脑室内出血20%发生在20岁或 20岁以下 [1] 。青少年病人多系脑动静脉畸形或动脉 瘤,老年病人多为高血压所致,而原因不明者中青年占 多数。原发性脑室内出血最常见的部位是侧脑室(占 86%), 86%),其次是第三脑室(7.5%)和第四脑室(5%),在中间 (7.5%) (5%), 帆罕见[1]。目前未见有文献报道透明隔腔(第五脑室) 内原发出血。大量脑室内出血造成脑室铸型或引起 急性梗阻性脑积水未及明解除者,其临床过程符合传 统描述的脑室内出血表现,多在24小时内死亡,而大多 数原发性脑室内出血不具备这些“典型”的表现。
3.诊断 诊断 1986年New提出脑室内出血的CT诊断标准。 即脑室内脑脊液为浓血性或有血块时,CT上才 可见其密度高于周围脑组织,脑室内脑脊液红细胞 比积低于12%,CT上难以发现其变化。 4.治疗 治疗 除意识清醒或无急性梗阻性脑积水者,均宜首 选脑室体外持续引流术。此术式安全有效,简单易 行,并能缩短临床病程,减少晚期交通性脑积水的发 生机会。 一般引流7天颅内压正常或CT复查血肿 消失即可拨管。即使引流的脑脊液含血液成分仍 较多,亦可拨管,以免长期引流引起颅内感染,必要 时可间断腰穿放液,每次以不超过10ml为宜。
自发性脑室内出血
山东大学齐鲁医院神经外科
刘玉光
前
言
自发性脑室内出血是指非外伤性因素所致的颅内血 管破裂,血液进入脑室系统。它约占自发性脑出血的20% ～60%,是一种危害性极大的世界范围的多发病、常见病 。本病死亡率高，致残率高，预后差，严重危害着人们 的身体健康。降低该病的死亡率是降低脑血管疾病总死 亡率的关键。Sanders于1881年首先根据病解资料将自 发性脑室内出血分为原发性与继发性两大类,他用“突 然昏迷、脑干受损、迅速死亡”来形容此病的临床过程 。以往国内外许多学者均对此病进行过探讨，但均局限 于此病的某一个方面，其研究结果也因当时的诊断条件 差而受影响。自从临床应用CT以来，自发性脑室内出 血已可在术前明确诊断，为选择治疗方法，判断预后提 供了重要的参考依据，并且降低了误诊率和漏诊率。
二、原发性脑室内出血的病理解剖与临床
1.病理解剖与发病机制 病理解剖与发病机制 脉络膜、室管膜和室管膜下1.5cm的范围称做脑室旁区,由 脉络膜前、后动脉和大脑中动脉、豆纹动脉供应血液。此区的 血管结构是发生原发性脑室内出血的形态学基础。侧脑室前角 及体部由纹状体动脉供应,纹状体动脉绕过尾状核到脑室外缘 后,又分出终支逆向脑室反回白质分布;侧脑室三角区及后角周 围的动脉是室管膜下的脉络动脉的分支,它们离开脑室壁走向 白质分布,所以两支脉络动脉不但供血脉络丛而且供应脑室旁 区后部[1]。
Hale Waihona Puke 脑室旁区的血液供应来自一组离心走行的小动脉,这些血管 与起自脑表面的向心走行的血管之间没有吻合,呈特殊的“U” 形结构,故易发生血液动力学障碍,引起脑缺血或脑出血。这种 特殊结构是新生儿脑室内出血的解剖学基础,也是一部分原发 性脑室内出血病人经CT扫描和脑血管造影未发现病因的原因 之一。 有人认为脉络丛是脑室内出血的基本来源[2]。血管瘤破裂 或粟粒样动脉瘤破裂可引起原发性脑室内出血。当血管分化 在约3mm时,在丰富的脉络从附近,有些较大的动脉与静脉内皮 吻合,在这些区域,当原始血管吻合时,可出现瘘管而发生血管 畸形。动静脉畸形也可因原始通道未消失而发生。脑室旁区 的血管瘤可部分突入脑室内，破裂出血引起原发性脑室内出 血。因为18%的血管瘤发生在脑室周围。脑室内血管异常也 会以深部血管囊性动脉瘤形式出现而发生原发性脑室内出血 。
1. 原发性脑室内出血 截止1990年12月文献中原发性脑室内出血共计约 有346余例报道[1]。各种病因的原发性脑室内出血的 发生率未见有人详细报道。陈庆和、王新德和陆荣 庆报道高血压性原发性脑室内出血分别占高血压脑 出血的1.96%/3.2%和1.25[10-12]。沈健康报道动脉瘤性 原发性脑室内出血发生率为27.3%[13]。而病因为脑血 管动静脉畸形的原发性脑室内出血,有人报道162例颅 内脑动静脉畸形,其中104例破裂出血,发生原发性脑 室内出血6例,占5.8%[1]。烟雾病合并颅内出血时,30% 的病人为原发性脑室内出血[1]。各种病因的原发性脑 室内出血占颅内出血的百分比,各个作者报道不一 ,Darby报道的病因为脑动静脉畸形、高血压、动脉瘤 和烟雾病的原发性脑室内出血分别占颅内出血的 1.8%、0.9%、0.4%、和0.4%[7]。
Weisborg报道高血压性、动脉瘤性及原因不明 者分别占颅出出血的0.7%、0.7%和1%[14]。Little的 一组各种病因的自发性脑室内出血中,原发性脑室内 出血12例,病因为高血压、动脉瘤、动静脉畸形及原 因不明的原发性脑室内出血的构成比依次为16.7% 、50%、8.3%和25%[15]。而上述各种病因的原发性 脑室内出血分别占自发性脑室内出血的构成比依为 3.8%、11.3%、1.9%和5.7%[15]。而饶明利报道的一 组40例原发性脑室内出血中,其病因构成比分别为烟 雾病55%、高血压30%、脑血管畸形2.5%、病因不 明12.5%[8]。一般认为原发性脑室内出血最常见的病 因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形。Saha报道18% 的血管瘤位于脑室内或脑室周围[1]。高血压及颈动 脉闭塞、烟雾病也是常见的原因[1,7]。
其他少见或罕见的病因有脑室内肿瘤(脉络丛乳头状瘤) 或错构瘤[1] ;囊肿、出血素质、胶样囊肿或其他脑室旁 肿瘤、先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张(丘纹静脉 或大脑大静脉)、室管膜下腔隙梗塞性出血、脉络丛囊 虫病、白血病、垂体卒中以及脑室分流术后等[1,6-13]。 许多病例原因不明,这可能与“隐性血管病”有关,采用 显微镜和尸解详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性 血管瘤”[1]。 综合以往文献中报道病因分类明确的原发性脑室内 出血172例[1] ,其中动脉瘤为第一位,35.5%,高血压第二位, 占23.8%,以下依次是颈内动脉闭塞(烟雾病)19.8%、脑动 静脉畸形10.5%,原因不明6.4%,其他病因14.1%。本组资 料41例原发性脑室内出血中,高血压占63.4%,其次分别为 脑动静脉畸形7.3%,动脉瘤2.44%,烟雾病2.44%,原因不明 者占24.4%。
我们自八十年代就即将本课题作为重点研究 项目，并取得了一定的成果，“自发性脑室内出 血的分级与最佳治疗方案”于1994年获山东省科 委科技进步二等奖。在此基础上我们又历经6年的 时间完成了“自发性脑室内出血动物实验与临床 研究”，从而比较全面地研究了本病的发生、发 展、转归整个临床过程及理论基础，1996年获山 东省教委一等奖。本项研究的有关论文在国内外 杂志上发表后，被国内外杂志大量引用，有的被 SCI、CA收录，并有国外同行来函索取论文，根 据研究结果出版了国内外首部《自发性脑室内出 血》专著，有关研究成果收入《临床神经外科学 》及《神经外科学》两部巨著中。
Steudel连续观察了10000例CT检查病人有60例脑 室内出血[1] ,Verma报告中经14895次CT扫描证实有58 例脑室内出血病人[6]。上述文献中的自发性脑室内出 血几乎都是继发性脑室内出血,而原发性脑室内出血 所占比例及其发生率报道较少。原发性脑室内出血 文献中一般报道占自发性脑室内出血的1.96%-8.69%, 平均5%,占脑室内出血的7.4%-18.9%[1,8,9]。饶明俐报 道原发性脑室内出血在CT应用前后的发生率分别为 0.3%和8.6%[8] ,许丽珍报道原发性脑室内出血占同期 出血性脑血管病的7.6%[9]。文献中同一组脑室内出血 资料中原发性与继发性脑室内出血的比例悬殊较大, 为1:1.4-24.3,平均1:14[1]。