加强政府责任积极推进医疗改革

《经济师》2009年第3期摘要：过去20多年中,我国的医疗卫生服务体制历经多次改革，但医疗改革的现状仍然不尽人意，民众“看病难、看病贵”的问题日益突出，同时我们认识到，单纯走市场化道路的医疗卫生体制改革是无法实现医疗卫生事业健康发展的。

针对这种现状，分析了医疗服务的公共物品属性，分析了我国医疗卫生体制改革过程中存在的问题，提出了政府在医疗卫生服务的完善和体制改革中应该扮演重要的角色，承担重要的职能和责任。

关键词：医疗体制改革公共物品属性问题政府责任中图分类号:R-05文献标识码:A文章编号:1004-4914(2009)03-066-03一、医疗卫生体制改革的社会背景改革开放20多年来，我国国内经济得到了飞速的发展。

目前我国人均GDP已达1000美元，经济社会发展进入一个关键时期。

从国际发展经验来看，对于一个经济起飞的国家，这个关键时期，往往是产业结构快速转型、社会利益格局剧烈变化、政治体制不断应对新型挑战的时期，这一时期既充满机遇、又面临着各种社会风险。

我国长期以来的以GDP经济增长为主要目标的经济建设型模式，由于忽视了社会协调发展，导致社会结构发生巨大变化，城乡“二元结构”严重，新生弱势群体日益壮大，所有这一切严重影响着我国的繁荣稳定和可持续发展，以及和谐社会的构建。

我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。

由于经济原因，中国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。

据对全国综合性医院的统计，自1990年至2004年，每人次的住院费用涨幅超过8倍，每人次的门诊费用涨幅超过10倍，而同期城市居民人均年可支配收入仅增加不到6倍，农村人均年可支配收入仅增加约3倍；自1993年至2003年，患病后因经济困难未就诊者的比例由5.2%上升到18.7%。

2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP 的5.6%，达到发展中国家的较高水平。

但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。

在2000年世界卫生组织对191个成员卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位；在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。

二、医疗卫生服务的公共产品属性现代医疗和卫生服务包括了面向大众疾病防御的公共卫生服务和为个体提供疾病治疗的医疗服务。

公共卫生服务一般具有纯公共物品性质，其中主要包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫、病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等等。

所谓公共物品，就是每个人消费这种物品不会导致别人对该物品消费的减少。

公共产品一般都由政府来提供，由税收支付费用。

具有公益性的医疗卫生是整个医疗卫生的一个组成部分，这就决定了医疗卫生不仅仅会影响到个人，更会影响到集体、社会，甚至国家或者整个世界。

同时，具有公益性的医疗卫生具有很高的社会效益。

在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。

公共卫生以外的医疗服务，主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等，它们都属于准公共物品。

准公共物品是介于公共物品和私人物品之间的物品，会产生外部效应，具有公共性。

其中有一类可能发生拥挤的公共物品，布坎南称之为“俱乐部产品”。

消费人数低于拥挤点时，该物品非竞争，当消费人数超过拥挤点时，该物品就变成竞争的。

因此，这类物品若一开始就完全靠私人商业性投资来提供，就会造成物品供给量过低，导致效率和福利损失。

正是因为医疗服务具有公共物品的基本属性，需要政府来主导生产和供给，因此，政府在我国医疗卫生服务的完善和体制改革中应该扮演重要的角色，承担重要的职能和责任。

三、我国医疗改革存在问题的原因分析过去20多年中，我国在医疗服务的供给主体、融资机制、付费方式、医疗机构治理结构以及政府监督管理体制等主要领域都进行了重要的改革探索，推动了医疗服务行业的发展。

但医疗改革的步伐与日益增长的多元化医疗服务需求之间仍然存在着较大的差距，改革过程中出现的措施不配套和体制不协调导致财政供养不足、医疗服务市场扭曲、医疗机构治理机制不健全以及政府职能“越位、错位、缺位”等各种弊端同时并存，民众“看病难、看病贵”的问题日益突出,这是由以下几方面的原因造成的:（一）政府在医疗改革中的角色定位不准确我国医疗体制改革从一开始就确立了市场化的改革方向。

市场化的经济运行方式可以实现社会资源的合理配置和提高经济效益，但是也使得医疗资源的分布不平衡。

据有关部门统计，医疗改革的结果使得全国80%的医疗资源集中到了大城市，其中的30%又集中到了大医院。

这使得基层医院医疗条件差、设备少、技术不配套，医务人员素质低，技术不过关，服务功能不到位，而大医院又拥进了大量病源，致使某些专科疾病、疑难疾病得不到很好的救治。

市场化导致了卫生服务整体效益不能很好地发挥和不正常的医疗竞争，社会“乱办医”和“办医乱”的情况屡禁不止，同时医疗卫生服务的公平性也大大降低，一些人得不到应有的医疗服务。

把医院推向市场，走单纯的市场化道路，正是政府在这场改革中没有对自己进行正确定位的结果。

在改革过程中，政府“抓大放小”的方式正是导致医疗卫生服务出现两级分化的直接原因。

市场化的改革，使得政府淡化了自己对医疗卫生行业的监管责任。

医院产权改革，使得政府在下放权力的同时也放弃了自己的义务。

同时，政府也忽略了对医疗卫生这种本该属于自己社会责任范围的公共品的监管，更多的是把自己定位在了一个“守夜人”的角色上，用改革国有企业的方法来改革医疗卫生行业，将医疗卫生机构视同于一般的企业。

（二）财政投入不足和投入流向不准确医疗体制改革以来，我国卫生总费用呈现逐年递增的趋势，占GDP 的比重在2003年达5.16%。

但是总体来说，政府投入的比例却出现了下降的趋势，我国医疗卫生费用主要不是来源于政府，而是来源于公民个人的医疗费用，所以说政府投入的比例是偏低的。

更为重要的问题是，这些有限的政府投入流向也存在种种问题。

我国医疗服务提供主体———公立医院和私立医院，其中公立医院处于绝对的地位。

政府的大部分投入都投向了公立医院，公立医院理所应当要承担起为全民提供医疗保健服务的任务，但事实并非如此。

同时，由于公立医院处于绝对地位而且享受政府的补贴，其他的医院无法与其竞争，公立医院因竞争的缺乏而形成医疗服务的垄断与服务的低效率。

进一步分析发现，即使同是公立医院，享受的政府投入也是相差很大的。

目前，无论是乡镇卫生院，还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得的补助很少。

据《中国卫生统计年鉴》，2004年，国家对医疗机构的拨款中，医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占3%。

可见，有限的政府投入，更多的是流向了高端市场，而没有用到国民的基本医疗保健上。

（三）政府和社会在对医疗卫生机构的定性上存在偏差在导致医疗卫生体制改革失败的众多因素中，除了上述两点外，在医疗卫生体制改革的过程中，许多医院产权改革的支持者认为，医院应成为市场经济体制下的市场主体，应在国家法律规范的框架下，自主经营、自负盈亏。

这实质上也就是把医院看成了一般的营利性企业，从而削加强政府责任积极推进医疗改革●刘纯瑜●新视点66——《经济师》2009年第3期弱了其服务于保护公众基本健康权利的目标。

也正是由于这种定位上的偏差，使得医院为了自己的生存，不得不把赢利作为其重要目标，使得医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升，损害了人民群众的利益。

20世纪80年代实行财政体制改革后，医疗卫生行业的投入主要由地方政府承担。

由于区域经济发展的不平衡性，使得广大的欠发达地区缺乏发展医疗卫生事业的财力，而不得不采取“放权弃责”的方法，把医疗卫生机构推向市场，让其自行发展，加剧了其营利性的发展步伐。

（四）政府的监管力度不够当前在我国医疗卫生行业存在着一些不正之风。

现行管理体制导致医院内部分配不公，医务人员的技术价值和劳动价值没有得到合理的体现，部分医务人员寻求外来补偿。

有些医院为了创收而搞提成，药品生产和流通行业为了获利而搞回扣，使很多病人不能做到因病施治、因病施检、因病施药，无形地加重了病人的经济负担。

某些技术高、能力强、贡献大的技术人员和专家付出和收入不相符导致了部分医务人员收取病人的红包。

在农村无证行医、低质材料、伪劣药品、服务质量差、收费价格高等也造成医疗卫生服务的效率低下。

同时，在药品生产和流通部门也存在着不正当的营销手段，无形中抬高了医药价格。

政府对医药卫生行业的商业贿赂监管力度不够，使得医疗卫生行业秩序遭到了破坏，导致了医疗服务质量的下降。

四、政府在医疗改革中的责任分析市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求既然已被理论和实践所证明，那么强化政府在这场改革中的主导作用就成为一种必然的选择。

政府作为公权力的行使者，其社会管理职能和责任决定了其在医疗体制改革中的重要职责，这种职责是现代政府不可推卸的。

可以说，只有强化政府的主导作用，让政府承担起其应承担的职责，才能从根本上解决好国民“看病难”、“看病贵”的问题。

通过对我国社会结构和矛盾的分析，基于医疗卫生事业的公益性，在构建我国“和谐社会”的思路下，笔者认为，在我国医疗卫生体制改革中，政府应该切实履行其应有的责任至关重要。

政府在医疗服务提供体制的职能应该是:充当购买者，约束医疗服务的费用上涨;充当规划者或资源配置者，建立健全初级医疗服务体系;充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵。

（一）建立适应市场经济的医疗服务体系在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。

从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。

从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求，因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。

在此过程中，应该积极探索使得政府主导和市场机制相结合的方式，支持和鼓励社会资源投入多种所有制医疗机构共同发展的新型医疗卫生服务体系。

（二）全面规范医疗卫生服务体系的建设和发展第一，规范医疗卫生服务的地域布局。

由政府制订统一的区域卫生规划，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的普及性和不同地区、不同人群享用医疗资源的公平性。