黄疸教学课件

特点：
胆囊结石：胆绞痛（右上腹持续疼痛伴阵发加剧，向右肩背部 放射，常伴有恶心、呕吐，几小时后可自行缓解）；合并感染 可发展为急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽
胆管炎Charcot三联症：反复发作的腹痛、高热寒战和黄疸
Case 3
史某某，40/M 主诉：皮肤瘙痒2月余，皮肤、巩膜黄染1月余 现病史：2月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，1月前出现皮肤巩膜
DBil 291.6μmol/L，GGT 107U/L，ALP 257U/L。
腹部超声：肝多发囊肿，胆囊体积大、肝内外胆管增宽，胆总 管末端低回声。
特点：无痛性胆囊增大和黄疸（Courvoisier Sign）
Case 2
康某某，72/M 主诉：间断腹痛、发热4月 现病史：4月前无明显诱因出现上腹部胀痛，常于早餐后出现，
Fra Baidu bibliotek
三、溶血性黄疸
病因和发病机制：大量红细胞破坏，形成大量的非结合胆红素， 超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力
临床表现： ✓ 轻度黄疸，浅柠檬色 ✓ 急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛并伴有 不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾衰竭 ✓ 慢性溶血多为先天性，可有脾肿大
实验室检查：UCB增加为主，尿胆原增加，粪胆素增加（粪便 颜色加深）
黄染，进行性加重。小便颜色加深，大便颜色变浅。
既往史：无特殊。
查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。
辅助检查：肝功： ALT 33U/L，AST 38U/L，TBil 456.7μmol/L， DBil 431.6μmol/L，GGT 84U/L，ALP 170U/L，TBA 297.5μmol/L，LD 267U/L。
溶血性 增加 正常
＜15~20% -
增加 正常 正常 正常 正常 无 正常 正常
肝细胞性 增加 增加
＞30-40% +
轻度增加 明显增高
增高 增高 延长 差 轻度增加或降低 ALB下降
胆汁淤积性 增加
明显增加 ＞50-60%
+ 减少 增高 明显增高 明显增高 延长 好 明显增加 正常
六、先天性非溶血性黄疸
由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。 Rotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍 Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB向毛细血管排泄发生障碍 Gilbert综合征：UGT活性下降进UCB在肝细胞内酯化过程障碍 Crigler-Najiar综合征：UGT缺乏，新生儿核黄疸，预后差
轻-中度肿大 升高
升高不明显 升高不明显
降低 升高 升高 Vit K不能纠正 胆囊不大
肝外性黄疸 结石、癌肿等 黄疸加重，症状加重 中-重度肿大 升高不明显
升高明显 升高明显
正常 正常 正常或偏低 Vit K可纠正 胆囊可肿大
三种黄疸实验室检查的区别
TB CB CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT、AST ALP GGT PT 对Vit K的反应 胆固醇 血浆蛋白
CT：胆囊增大，胆囊壁增厚伴强化。 MRCP：肝门部胆管、左右肝内胆管、胆囊走形僵直、管腔狭窄、
管壁增厚。
Case 4
陈某某，44/F 主诉：皮肤巩膜黄染5月 现病史：5月前间断口服夏枯草颗粒近1月，出现茶色尿和
皮肤巩膜黄染、大便变白，无肝区疼痛、腹痛、恶心、呕 吐、黑便、尿急、尿频、尿痛。 既往史：无特殊。 查体：全身皮肤黄染、巩膜黄染，肝区可疑叩痛，余无特 殊。 辅助检查：2013年8月肝功： ALT 1351U/L，AST 834U/L， Tbil 68.2umol/L, Dbil 43.2umol/L。 MRI：肝门静脉周围水肿，胆囊壁水肿，肝脏汇管区显示 明显，走形欠自然，部分达肝被膜下，肝实质稍显示肿胀， 提示肝炎可能。
临床表现：皮肤暗黄色，皮肤瘙痒，尿色深，粪便白陶土色
实验室检查：CB增高为主，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆 素减少
肝内外梗阻性黄疸的鉴别
病因 黄疸与症状关系
肝脏 ALT、AST
AP GGT 总蛋白 丙种球蛋白 血清铁 凝血酶原时间 B型超声
肝内性黄疸 肝炎、药物、胆管炎等 症状缓解，黄疸出现
一、胆红素的代谢 二、黄疸的分类及诊断流程 三、溶血性黄疸 四、肝细胞性黄疸 五、胆汁淤积性黄疸 六、先天性非溶血性黄疸 七、病例分析
一、胆红素的代谢
二、黄疸的分类及诊断流程
黄疸是由于血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的 症状和体征
正常胆红素范围：0~17.1umol/L (0-1mg/dl) 隐性黄疸：17.1~34.2umol/L (1-2mg/dl) 显性黄疸：＞34.2umol/L (＞2mg/dl)
四、肝细胞性黄疸
病因与发病机制：肝细胞广泛损害，对胆红素的摄取、结合及 排泄功能降低
临床表现：皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严 重者可有出血倾向
实验室检查：CB与UCB均增高，CB增加幅度高于UCB，尿中CB 定性试验阳性
五、胆汁淤积性黄疸
病因与发病机制：可分为肝内性或肝外性 ✓ 肝内梗阻：肝内胆管泥沙样结石、癌栓、华支睾吸虫病 ✓ 肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、PBS、 PSC、妊娠等 ✓ 肝外梗阻：胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润或压 迫胆管
可自行缓解。3月前开始间断出现发热，最高温度可达42℃，伴 畏寒、寒战，抗生素治疗后体温可恢复正常。
既往史：胆囊炎、高血压。 查体：无特殊。 辅助检查：（2013-12-23）肝功：ALT 197U/L，AST 105U/L，
TBil 51.3μmol/L，Dbil 22.8μmol/L，Alb 44g/L，GGT 500U/L， ALP 114U/L，TBA 42.1μmol/L。 腹部CT平扫：胆囊多发小结石，胆总管稍增宽。
Case 1
刘某某，73/M 主诉：腹痛4月，皮肤、巩膜黄染20余天 现病史：患者4月前进食油腻食物后突感右上腹持续性疼痛;1月
前发现尿色呈深黄色或橘黄色;20天前出现皮肤瘙痒、皮肤巩膜 黄染，程度逐渐加重。
既往史：慢性乙型肝炎、高血压病、冠心病病史。 查体：全身皮肤、巩膜黄染。 辅助检查：生化：ALT 80U/L， AST 49U/L， TBil 389.1μmol/L，