特种设备作业人员考试复审申请表
特种设备作业人员资格复审申请表
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料
☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☑未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员复审申请表及样表
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
特种设备作业人员复审申请表及填写说明完整
特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。
第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。
第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。
主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。
2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。
3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。
4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。
5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
叉车--特种设备作业人员复审申请表
培训机构：
姓名 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 用人单位 单位地址 单位联系人 工作简历 联系电话 □否 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目 （代号）
（单位盖章）
安全教育和培 训情况 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □照片（近期2寸、正面、免冠、2张） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日
复 审 资 料
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记 录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片2张）
通讯地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期间作业经 Nhomakorabea历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员复审申请表及样表
特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目( 代号 )证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育培训和培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□是□否□《特种设备作业人员证》( 原件 )□持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：特种设备作业人员复审申请表（样表）姓名刘某某性别男通信地址Xx 市江干区学源街 ** 号照片学历高中邮政编码310000身份证号330102***********联系电话13*********申请复审电梯申请复审作业管理员 A4作业种类项目( 代号 )证件编号330102***********首次领证日期**** 年** 月** 日是否委托考试机构办理复审手续：□ 是否□用人单位** 物业服务有限公司单位地址杭州市江干区学源街 ** 号单位联系人王某联系电话0571-868217**工作2014.1 月——至今**物业服务有限公司简历安全教育身体健康。
经过安全教育和培训。
培训和（此处加盖单位公章）培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□ 是否《特种设备作业人员证》( 原件 )持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：刘某某日期：*月*日。
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。
如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。
五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。
2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。
3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。
4.复审结果将以书面形式通知申请人。
七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。
特种设备作业人员复审申请表及填写说明
申请人姓名
性别
照片
文化程度邮政编码ຫໍສະໝຸດ 通信地址身份证号联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
投用日期
安装地址
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
表F.2：
安全附件定期检验记录
安全附件名称
型号
出厂编号
所属特种设备名称（型号）
所属特种设备出厂编号
安全附件安装位置
使用状态
定 期 检 验 记 录
检验日期
下次检
验日期
检验情况记录
检（校）验报告
申请人（签字）：*日期：*
带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化
□改变用途： □改变介质：
□改变使用参数： □安全等级变化：
□停用
停用原因：
预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
特种设备作业人员复审申请表及填写说明
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字）：*日期:*
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
＊
邮政编码
*
通信地址
＊
身份Hale Waihona Puke 号*联系电话*
申请复审
作业种类
＊
申请复审
作业项目
类别、级别：＊
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
*
单位联系人
*
单位地址
＊
联系电话
＊
工作简历
*
培训情况
＊
用人单位
意见（注)
（公章)＊
＊年*月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续:□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注)
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》(原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试复审申请表
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作培训情况源自年月在本单位接受培训用人单位
意见
□申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康
□已在本单位接受过安全教育和培训
□该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历
□同意参加培训
注：上述四项请用人单位认定后，在对应□中打勾。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(A4纸复印件，1份)
□1寸正面免冠照片（2张）
特种设备作业人员考试复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作
培训情况
年月在接受培训
年月在接受培训
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(复印件，1份)
□1寸正面免冠照片明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
本单位证明：
申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有□无□违规、违法等不良记录。
（公章）
年 月 日
复审材料
□《特种设备作业人员证》原件和复印件一份；
□身份证复印件一份；
□1寸正面免冠照片2张。
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：