特种设备作业人员考试申请表(最新)
特种设备作业人员申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
特种设备作业人员考试申请表(压力容器、锅炉、压力管道、气瓶)
特种设备作业人员考试申请表（压力容器、锅炉、压力管道、气瓶）
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否Βιβλιοθήκη 工作简历安全教育培训
情况
________________经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。
（公章）
年月日
相关
资料
□身份证（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其它
声明：本人对所填写申请表的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器
（单位公章）
年 月 日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育 计48课时
2015年—2016年接受焊接培训 计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七
特种设备作业人员初审申请表
宁波市特种设备作业人员考试申请表填写说明1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。
3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；4、报名时准备近期一寸免冠彩照3张；5、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。
电话：27888723。
87882767（传真）地址：江东四眼矸街49弄6号海特宾馆内四楼填写说明1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。
3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；4、报名时准备近期一寸免冠彩照3张；5、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。
地址：余姚市兰江街道谭家岭：余姚市职成教中心学校实训楼1号楼1楼联系人：苗炳森联系电话：62790601、66222763、62790006（传真）填写说明1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
2、人员基本条件：年满18周岁且男60周岁以下、女55周岁以下；具有初中以上文化程度。
3、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；4、报名时准备近期一寸免冠彩照3张；5、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。
慈溪市特种设备安全管理人员培训地址：浒山开发大道与青少年宫北路交叉口（技术监督局3楼）联系人：蒋晓燕电话：63029460、63023098（传真）备注：请携带身份证复印件（正反两面）、一寸照片3张、单位公章。
叉车新初试报名表版
单位
意见
（注）
该职工身体健康，能够适应考核作业项目的需要，经过了我单位安全教育和培训，具有三个月以上的该项目实习经历
(公章)பைடு நூலகம்
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□2寸正面免冠相片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□报名表为一式两份,碳素笔填写。
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有三个月以上的实习经验。此表格必须用碳素墨水笔填写。
特种设备作业人员考试申请表
申请人
姓名
性别
相片
通讯地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场厂内机动车驾驶
申请考核
作业项目
类别：叉车驾驶级别：
用人单位
单位
联系人
单位地址
联系电话
手机：
座机：
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
年至今在本单位从事叉车工作
培训情况
经过本单位的定期安全教育和培训
机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表
安全教育培训
和实习情况
1.申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要。
2.申请人经过本单位安全教育和培训成绩合格。
3.申请人在本单位已有3个月以上申请项目的实习经历，现已具备独立操作能力。
（公章）
相关材料
□身份证（复印件:1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底、2张）
□毕业证书（复印件）或学历证明(原件）（1份）
特种设备安全管理人员和作业人员资格认定申请表
申请人姓名
性别
贴照片处
出生年月
文化程度
身体健康状况
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目（代号）
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托包头市特种设备检验所培训： □是 □否
是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否
工作简历
自年月至年月 在公司资料的真实性负责。
申请人（签字）: 日期:
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训成绩合格，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
特种设备作业人员考试机构申请表
附件2、特种设备作业人员考试机构申请表申报机构：（盖章）申报日期：贵州省市场监管局制说明1.申请承担特种设备作业人员考试工作的单位，应填报本表。
2.申请者应认真、客观、真实填写有关内容，对填报内容的真实性和完整性负责。
3.省市场监管局在收到申报表后，结合需求情况，完成审查公布工作。
4.经公布后，贵州省市场监管局将采用“双随机、一公开”的方式，对考试机构进行监督检查。
发现弄虚作假申报考试工作的，考试中存在考试机构组织代考、作弊的，考试机构组织的考试工作发现存在代考、作弊等情况的，立即从考试机构备选库中删除该机构信息，停止该机构的特种设备作业人员证考试工作，并按有关规定计入考试机构的诚信记录。
5.考试机构备选库范围的机构，经发证机关委托才能开展委托事项的考试，未经委托开展考试的，自负其责，且发证机关不得采信该考试成绩。
6、考试机构增加考试项目、考试地点，要重新公布；机构地址、名称变更，应书面告知省市场监管局及发证机关。
7、考试机构指定程序为：自愿申请---发证机关推荐---省局审查---公布备选库名单。
8、本表一式三份，省市场监管局、推荐机关及考试机构各一份。
承诺书1、本机构的设立符合中华人民共和国的法律法规及有关规定，近五年内无不良信用记录。
2、所填写的内容真实完整。
3、已按照《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备作业人员考核规则》相关法规、安全技术规范规定配备各项资源，具备承接申报考试范围考试工作的条件和能力。
4、开展的考试，一是考试项目在贵州省市场监管局公布备选库信息范围内；二是考试工作经发证机关委托，并在发证机关监督下开展；三是考试工作严格执行现行有效的特种设备安全法律法规及《特种设备作业人员考核规则》，确保考试工作质量及考试机构服务质量。
5、保证考试工作公平、公正。
单位名称（公章）：法定代表人（负责人）签名：年月日注：1、考试职务指作业项目+理论或实际；2、持证情况指技术职称证及特种设备操作证；3、栏目不够可自行增加。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附 录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）
焊接操作人员考试申请表6页word文档
特种设备焊接操作人员考试申请表
情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
特种设备焊接操作人员复审申请表
情况，并且确认申请人是否有违规、违法记录；
（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
特种设备焊接操作人员焊绩记录表
用人单位: （公章）
焊接操作人员姓名: 公民身份号码：
《特种设备作业人员证》编号:
记录表编号：
焊接检验员: 日期：焊接责任工程师：日期：
共页第页
希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、有志者自有千计万计，无志者只感千难万难。
2、实现自己既定的目标，必须能耐得住寂寞单干。
3、世界会向那些有目标和远见的人让路。
特种设备作业人员考试申请表填写示例
附录A特种设备作业人员考试申请表填写示例
是否委托考试机构办理取证手续：是□否
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
（公章）
年月日
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：年月日。
特种作业人员申请表
年 月 日
考试情况（新取证或增项时填写）
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试
（公章）
年月日
操作考试
面试答辩
许可受理情况
1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可受理决定书》（编号：）。
2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》（编号：）。
我单位对上述意见的真实性负责。
（ 盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
4、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件
（本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况（新取证或增项时填写）
特种设备作业人员考核申请表填表须知
特种设备作业人员考核申请表填表须知
表中所有内容须填写完整，严格按照表格要求填写。
现对表格填写做以下说明：
1、“申请人姓名、性别、身份证号”按照身份证真实内容填写；
2、联系电话填写通知考核联系人固定电话或手机。
3、“是否委托考试机构办理取证手续”一般填写“是”
4、“工作简历”根据自己的实际工作情况认真填写完全。
如：自﹡﹡年至﹡﹡年在﹡﹡单位从事﹡﹡工作等；
5、“申请考核作业种类”与“申请考核作业项目”根据所报种类与项目对照附表填写；
6、“安全教育培训和实习情况”一栏一般填写申请人在用人单位参加过的特种设备安全教育培训情况及实习情况；
7、说明报考人员年龄必须年满18周岁，不超过60周岁（相关安全技术规范另有要求的从其规定）；操作人员至少初中文化程度，管理人员、二级锅炉水质处理人员至少高中以上文化程度（相关安全技术规范另有要求的从其规定）。
特种设备作业人员考试申请资料
特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写,且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印,或打印表格后手填，不得有涂改；3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布<特种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写；7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选(错误!是);8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选(错误!)。
二、其它材料1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；2、身份证复印件需双面复印;3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习)单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具;三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具.附样表：特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明"由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明李小明同志,于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
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申请人（签字）：
日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经 过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
该申请人身体状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要，经 过安全教育培训，有三个月以上申请项目的实习经历。同意报考。 （公章） 年 月 日 □1、单位盖章的《申请表》（1份） □2、2寸免冠照片（3张） □3、身份证（复印件，1份）
相关材料
□4、毕业证书（复印件）或者学历证明（1份） 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名 通信地址 （照片） 文化程度 身份证号 作业种类 用人单位 单位地址 是否委托考试机构办理取证手续：□是 工作简历 培训情况 是否经过安全教育和培训： □是 □否 电梯作业 作业项目 邮政编码 联系电话 电梯司机（载货电梯） 区 县 性别
联系电话 □否
用人单位意 见（注）