特种设备作业人员考试申请表

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特种设备作业人员申请表

特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表

特种设备维修工程师考试与证书申请表

特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。

3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。

报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。

4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。

考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。

5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。

考试方式：
- 笔试。

6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。

申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。

7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。

证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。

8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。

以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。

特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器

年—2016年能独立从事焊接工作
（单位公章）
年月日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育计48课时
2015年—2016年接受焊接培训计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七

特种设备作业人员资格申请表

特种设备作业人员资格申请表姓名
性别（近期2寸正面免冠白底彩色照片）身份证件号
文化程度工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话申请作业项目申请项目代号
工
作
简
历本人自年月至今在从事相关工作。

相关资料 □身份证明（复印件1份） □学历证明（毕业证复印件1份） □体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）用人单位意见（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）用人单位（加盖公章）：年月日本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）：年月日。

福建特种设备作业人员考核管理平台使用申请表

安全附件维修作业
特种设备焊接作业
考试机构负责人签字（加盖机构公章）：
附注：机构在填写作业种类和作业项目时请对照“市场监管总局关于特种设备行政许可有关事项的公告（2023年第41号）《特种设备作业人员资格认定分类与项目》”。
福建特种设备作业人员考核管理平台使用申请表
单位名称
通讯地址
机构代码
所属设区市市场监管部门
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
号
手机
申请日期
管理人员
联系电话
手机
号
电子邮箱
操作人员
联系电话
手机
号
电子邮箱
作业种类
作业项目
特种设备安全管理锅炉作业 Nhomakorabea压力容器作业
气瓶作业
电梯作业
起重机作业
客运索道作业
大型游乐设施作业
场（厂）内专用机动车辆作业

特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）

特种设备作业人员考试机构申请表

附件2、特种设备作业人员考试机构申请表申报机构：（盖章）申报日期：贵州省市场监管局制说明1.申请承担特种设备作业人员考试工作的单位，应填报本表。

2.申请者应认真、客观、真实填写有关内容，对填报内容的真实性和完整性负责。

3.省市场监管局在收到申报表后，结合需求情况，完成审查公布工作。

4.经公布后，贵州省市场监管局将采用“双随机、一公开”的方式，对考试机构进行监督检查。

发现弄虚作假申报考试工作的，考试中存在考试机构组织代考、作弊的，考试机构组织的考试工作发现存在代考、作弊等情况的，立即从考试机构备选库中删除该机构信息，停止该机构的特种设备作业人员证考试工作，并按有关规定计入考试机构的诚信记录。

5.考试机构备选库范围的机构，经发证机关委托才能开展委托事项的考试，未经委托开展考试的，自负其责，且发证机关不得采信该考试成绩。

6、考试机构增加考试项目、考试地点，要重新公布；机构地址、名称变更，应书面告知省市场监管局及发证机关。

7、考试机构指定程序为：自愿申请---发证机关推荐---省局审查---公布备选库名单。

8、本表一式三份，省市场监管局、推荐机关及考试机构各一份。

承诺书1、本机构的设立符合中华人民共和国的法律法规及有关规定，近五年内无不良信用记录。

2、所填写的内容真实完整。

3、已按照《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备作业人员考核规则》相关法规、安全技术规范规定配备各项资源，具备承接申报考试范围考试工作的条件和能力。

4、开展的考试，一是考试项目在贵州省市场监管局公布备选库信息范围内；二是考试工作经发证机关委托，并在发证机关监督下开展；三是考试工作严格执行现行有效的特种设备安全法律法规及《特种设备作业人员考核规则》，确保考试工作质量及考试机构服务质量。

5、保证考试工作公平、公正。

单位名称（公章）：法定代表人（负责人）签名：年月日注：1、考试职务指作业项目+理论或实际；2、持证情况指技术职称证及特种设备操作证；3、栏目不够可自行增加。

特种设备作业人员考试申请表填写示例

（公章）
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）

特种设备作业人员资格申请表

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。

报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件2份（需要在同一张纸上面）
2.2寸正面白底免冠彩照3张
3.毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2份
4.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息
5.《特种设备作业人员资格申请表》一式两份
地理位置地图见网站“服务指南”。

交通路线：
1. 轨交11号线御桥站5号、7号出口，步行10分钟左右
2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康9路、浦东35
路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下。

特种设备作业人员考试申请表

XX年4月至今，在XX市********实习司炉工工作，经单位考核合格，可以胜任司炉工工作，同意办理司炉工操作证。
XX年10月8日
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签名）：பைடு நூலகம்月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
XX特种设备检测研究院培训考试中心电话：XXX
安全教育和培训证明、实习证明
****同志于XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市*******进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
XX年4月至今，***********司炉工
全育训口习况安教培不实情
XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市********进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
XX年4月至今，在XX市********实习司炉工工作，经单位考核合格，可以胜任司炉工工作，同意办理司炉工操作证。
关料相材
口身份证明（复印件，2份）；
口照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）；
口学历证明（毕业证复印件，2份）
口安全教育和培训证明（1份）
口实习证明（1份）
口体检报告（1份）
口其他

特种设备作业人员考试申请资料

欢迎阅读特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；2、身份证复印件需双面复印；3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。

单位：（公章）2016年4月10日本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明实习证明李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。

该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。

本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员健康证明李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。

特此证明。

单位负责人：李红明联系电话：3333333声明：本单位对以上学历证明真实性负责。

学校：（公章）2016年4月10日本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明工作未中断、无违章证明李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。

特种设备作业人员考核申请表填表须知

特种设备作业人员考核申请表填表须知
表中所有内容须填写完整，严格按照表格要求填写。

现对表格填写做以下说明：
1、“申请人姓名、性别、身份证号”按照身份证真实内容填写；
2、联系电话填写通知考核联系人固定电话或手机。

3、“是否委托考试机构办理取证手续”一般填写“是”
4、“工作简历”根据自己的实际工作情况认真填写完全。

如：自﹡﹡年至﹡﹡年在﹡﹡单位从事﹡﹡工作等；
5、“申请考核作业种类”与“申请考核作业项目”根据所报种类与项目对照附表填写；
6、“安全教育培训和实习情况”一栏一般填写申请人在用人单位参加过的特种设备安全教育培训情况及实习情况；
7、说明报考人员年龄必须年满18周岁，不超过60周岁（相关安全技术规范另有要求的从其规定）；操作人员至少初中文化程度，管理人员、二级锅炉水质处理人员至少高中以上文化程度（相关安全技术规范另有要求的从其规定）。

安全生产特种作业(电工)申请表

安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。