特种作业人员考核申请表
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
百度文库申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
身份证明(复印件)1份
体检报告(1份，锅炉水处理作业提供无色盲体检报告，焊接作业、场（厂）内专用机动车辆作业及客运索道司机提供无色盲、色弱体检报告)
用人单位意见
（申请人在非户籍工作所在地申请时需“用人单位意见”一栏）
用人单位（加盖公章）：
日期：
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种作业人员申请表
特种作业人员申请表
特种设备作业人员考核申请表
姓名性别
照片
通信地址学历邮政编码身份证号
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训
和实习情况
用人单位意见
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目月(年)以上的实习(工作)经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）年月日
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表(2份)□身份证明（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）□学历证明（毕业证原件及复印件，2份）□安全教育和培训证明（1份）□实习证明（1份）□体检报告（1份）
□特种设备作业人员考前辅导协议书（2份）□组织机构代码证复印件（1份）
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名性别
单位作业项目
安全教育和培训记录
培训时间培训内容课时年月日
至
年月日依照《____________________考核大
纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
实习单位（章）
年月日
注：此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；
注2.以个人名义申请，实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。
注3.申请起重机械和场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。
特种设备作业人员实习和健康证明
兹证明等人（附人员清单）已于年月日至年月日参加实习，实习内容（如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。
情况属实，特此证明。
单位地址：
单位组织机构代码:
联系人：
联系电话：
实习指导人员(签字):
特种设备作业人员考核申请表
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm
体重
Kg
脊柱
医师签名：
四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日
备
注
1.体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》及相关作业人员考核大纲规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
用人单位(加盖公章)：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字原件扫描上传。
附件
特种设备安全管理和作业人员考试体检表
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
4.其他要求。（1）本表应使用黑色笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效。（2）体检表背面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效。（3）体检不合格人员不得报名培训和考取特种设备作业人员证。
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
是否委托考试机构申请办理领证手续：是□否
特种设备作业人员考核申请表（2份，单位盖章，行政机关、考试中心各1份）
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
特种设备作业人员取证申请表
特种设备作业人员考核申请表
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
注：此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员考核申请表(样表)
特种设备作业人员考核申请表（样表）
注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。
4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A
5、A8要求高中以上学历，A3要求大专以上学历；
锅炉作业：G1要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5要求高中以上学历。
其它作业项目匀要求初中以上学历
5、下载地址：咨询电话：5770259
6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户
行及账号。
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援
案例分析等。经考核，成绩合格。
（单位印章）
****年**月**日
实习证明
***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。该同志的实习职位是*******。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了*******实际操作水平。
特种作业申请表2210
特种作业操作证申请表
特种作业人员健康承诺书
本人（姓名），身份证号，
现申请报考特种作业操作证。
郑重承诺：
一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。
二、本《承诺书》同意向社会公开。若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。
承诺人：
（签字手印）
承诺日期：年月日
个人授权委托书
委托方：
身份证号码：
联系电话：
受托方：
统一社会信用代码：
联系电话：
经营场所地址：
按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。
委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。
委托人签字（手印）：
年月日
培训协议
甲方：
乙方：
甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表 姓 名
性 别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片） 身份证件号
文化程度 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话 申请作业项目 申请项目代号
工
作
简
历 本人自 年 月至今在 从事 相关工作。
相 关 资 料 □身份证明（复印件1份） □学历证明（毕业证复印件1份） □体检报告（1份，相应考试大纲有要求的） 用 人 单 位 意 见 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏） 用人单位（加盖公章）： 年 月 日 本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日