特种作业人员考核申请表
特种作业人员考核申请表
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证（复印件，1份，带原件）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片、3张）
□学历证明（毕业证复印件1份、带原件，或最高学历证明）
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
代号
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（原件，2份）
□身份证(复印件，2份)
□照片（近期1寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明(毕业证书复印件，2份)
□安全教
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
X
特种设备作业人员考试申请表(一式一份)
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否
工作简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□ 身份证明（复印件，1份）
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□ 学历证明（毕业证复印件，1份）
特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。
特种设备作业人员考核申请表(盖公章)
□实习证明（1份）
□体检报告（申请场（厂）内专用机动车辆作业项目1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：（手写）年 月 日
特种设备作业人员考核申请表
姓历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
G2
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证明(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，2份)
特种设备作业人员考核申请表申请表
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表(空白)
申请人姓名
性别
照片
文化程度
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录
附件2
特种设备作业人员考试申请表（空白）
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表姓名通信地址学历身份证号申请考核作业种类性别（照片）邮政编码联系电话申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。
安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。
该同志的实习职位是*******。
实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。
同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。
基本具备了*******实际操作水平。
特此证明。
（实习单位印章）****年**月**日感谢您的阅读，祝您生活愉快。
特种设备作业人员考核申请表
资料
√身份证明（复印件，1份）
√照片（近期2吋、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
√学历证明（毕业证复印件，1份）
√安全教育和培训证明（1份）
√实习证明（1份）
√体检报告（1份）
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考核申请表
培训机构：
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业各类
锅炉作业
申请考核作业项目（代号）
二级锅炉水质处理（G5）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
用人单位
（单位盖章）
单位地址
单位联系人
联系电话工作Leabharlann 简历年月至今在公司工作
安全
教育
培训
和
实习
情况
在申请的考核作业种类和项目之前已经过本基地的相关安全教育和培训，并进行了一段时间的实习。
特种设备作业人员考核申请表
工作简历
自年月至今在
（单位全称）从事（考核项目）工作。
安全教育
培训和
实习情况
该员工已经过安全教育和专业培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和实际操作技能，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
该申请人在□我单位员工□外聘老师
【持有该项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)】的指导下，进行
3个月以上的操作技能学习。
（单位公章）
注：⑴叉车司机在老师指导下进行1个月以上技能学习或在专业培训机构进行64学时培训；
⑵起重机械作业人员、蓄电池观光车司机必须在老师指导下进行3个月以上技能学习或在专业培训机构进行64学时培训；蓄电池观光车司机可持有B1以上驾驶证。
指导人信息
指导老师签字：指导老师证书号码：
相关资料
特种设备作业人员考核申请表（2份，单位盖章，行政机关、考试中心各1份）
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
特种设备作业人员考核申请表
〔起重机械作业〕
姓名
性别
□男□女
2寸白底
彩色照片
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训证明
注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
2、安全教育和培训证明内容至少应包括：基础知识、专业知识和安全知识。
特种设备作业人员实习证明
注：1、实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责；
2、实习期限见附件安全管理人员、作业人员应具备的基本条件；
3、拟申请取得《特种设备作业人员证》起重机械司机、指挥人员实习经历要求见注1；
4、拟申请取得《特种设备作业人员证》的场（厂）内专用机动车辆司机操作技能方面的安全技术培训经历要求见注2。
特种设备作业人员考核申请表(取证)
申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。
特种设备作业人员考核申请表（取证）
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
（用人单位公章）
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目类别、级源自：用人单位组织机构代码
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：口是 口否
工作简历
年月至年月单位：工种：
年月至年月单位：工种：
年月至年月单位：工种：
培训情况
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培
训，有3个月以上申请项目的实习经历。
用人单位意见
（必选项）
洋出的什米刑设计制造 安装 改造维修 充装 使用
选择单位类型□□□□□□□
考生身体状况：口适应口不适应
安全教育和培训：口有口无
申请项目实习经历时间：年个月
（公章）
年 月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（2张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考核申请表
从事作业种类
作业项目（代码）
安全教育
培训日期
总 学 时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。
培训单位（盖章）
年月 日
1、实习情况证明，按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件E填写。
2、安全教育和培训证明按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件D填写。
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（2份）
□实习证明（2份）
□体检报告（2份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员
实习和身体健康情况证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
作业项目（代码）
作业项目
实习日期
实习期(按考试大纲要求)
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
身体健康情况：申请人没有妨碍从事所申请考核作业项目操作的疾病和生理缺陷。
声明：本单位愿对申请人上述实习情况和身体健康情况的真实性负责。
实习单位（盖章）
年月日
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名
性 别
公民身份证号
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
特种设备作业人员考核申请表样表姓名张三性别男照片上传(20210409184425)
特种设备作业人员考核申请表（样表）特种设备作业人员安全教育和培训证明声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。
培训单位（盖章）年月曰附表：安全教育和培训内容A1 基础知识A1.1 危险品分类。
A1.2 容器内介质特性。
A1.3 气体的危险特性。
A1.4 常用介质的主要特性、用途及危害与防护。
A2 专业知识A2.1 压力容器安全监察范围和压力容器分类。
A2.2 压力容器常见结构型式及技术参数，主要受压元件及其他部件。
A2.3 压力容器常用材料。
A2.4 压力容器的载荷、应力、强度、刚度和稳定性。
A2.5 压力容器常见失效模式及其控制。
A2.6 常见以压力容器为主要设备的生产工艺流程。
A2.7 压力容器安全附件。
A2.8 移动式压力容器管路和承压附件。
A2.9 移动式压力容器装卸用主要设备、计量器具与仪器仪表和主要设施。
A2.10 移动式压力容器常用装卸工艺流程。
A2.11 常用阀门及密封元件。
A3 安全管理知识A3.1 压力容器使用单位安全管理体系（包括机构、人员职责、操作规程、管理制度及事故应急措施和预案等）。
A3.2 压力容器验收、使用登记和变更登记要求。
A3.3 压力容器安全使用管理要求。
A3.4 移动式压力容器充装与卸载安全管理要求。
A3.5 固定式压力容器安装、改造、维修及常见缺陷处理。
A3.6 移动式压为容器改造与维修及常见缺陷处理。
A3.7 压力容器年度检查与定期检验。
A3.8 安全附件安全使用和定期校验。
A3.9 压力容器事故报告与处理。
A3.10 压力容器事故应急预案。
A3.11 典型事故案例分析。
A3.12 压力容器节能减排技术。
A4 法规知识A4.1《中华人民共和国安全生产法》。
A4.2《中华人民共和国节约能源法》。
A4.3《特种设备安全监察条例》。
A4.4《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》。
A4.5《锅炉压力容器压力管道特种设备安全监察行政处罚规定》。
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
注1. 以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具；
注2. 注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。
特种设备作业人员实习和健康证明
兹证明张××等 1 人（附人员清单）已于 2010 年 2月 10日至 2010 年 7月 15 日参加实习，实习内容锅炉操作。
以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。
情况属实，特此证明。
单位地址：福州市五四路××号
单位组织机构代码: 5653**42X
联系人：林××
联系电话：139069*****
实习指导人员(签字): 陈××
单位公章：
2010 年 8 月 3 日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。