特种设备作业人员考试申请表(示范文本)
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关资料
□身份证明(复印件，2份)
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明(毕业证复印件，2份)
□安全教育和培训证明(1份)
实际操作技能培训
以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
□实习证明(1份)
□体检报告(1份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
身份证号
作业项目（代码）
安全教育培训时间
自至
总学时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
专业知识
安全知识
法规知识
其他
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
实习证明
申请人姓名
性别
身试大纲要求)
实习内容
实习内容
实习日期（时间）
指导老师
特种设备作业人员考试申请表
特种设备安全技术规范TSG ZS001-2005
附件1
特种设备作业人员考试申请表
姓名
XXXXXXX
性别
XXXXX
照片2张
通信地址
身份证地址
学历
初中
邮政编码
身份证号
XXXXX
联系电话
手机号
申请考核
作业种类
叉车
申请考核
作业项目（代号）
用人单位
XXXXXX
单位联系人
XXXXX
单位地址
XXXXX
联系电话
固定电话XXX
是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
相关材料
□身份证（复印件2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片3张）
学历证明（毕业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复印件2份）
安全教育和培训证明（1份）
实习报告（1份）
体检报告（2份）
其它
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考试申请表(示范文本)
申请人姓名
张三
性别
男
照片
通信地址
郑州市金水区花园路X号
文化程度
高中
邮政编码45ຫໍສະໝຸດ 008身份证号410105xxxxxxxxxxxx
联系电话
手机号：
申请考核
作业种类
电梯作业
申请考核
作业项目
类别、级别：电梯机械安装维修
用人单位
郑州XX电梯公司
单位联系人
李四
单位地址
郑州市金水区花园路X号
申请人(签字)： 张三 日期：2012.10.24
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
用人单位
意见（注）
张三同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（公章）
2012年10月24日
相关材料
□ 身份证(复印件，1份)
□ 1寸正面免冠照片（2张）
□ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
联系电话
手机号：
是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历
2011.8-2011.10 郑州XX电梯公司 参加培训
2011.10-2012.5 郑州XX电梯公司 电梯机械安装维修实习
培训情况
2011.8－2011.9XX 电梯公司 接受安全教育培训
2012.9－2012.10 郑州XX电梯公司 学习电梯知识
特种设备作业人员考试申请表
编号：
申请人姓名
性别
照片
用人单位及地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别：
级别：
单位联系人
单位联系人电话
工作简历
用人单
位意见
选择单位类型
□设计□制造□安装□改造□维修□充装□使用
考生身体状况：□适应□不适应
申请人有无三个月以上的申请项目实习经历时间：□有□无
考生学历：□初中□高中□中专□大专□本科（公章）
年月日Βιβλιοθήκη 相关材料□身份证复印件1张
□一寸正面免冠近照2张
声明：本人需对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：日期：
考试机构
审查意见
培训日期:
考试成绩:
是否同意办证：□同意□不同意
审查人（签字）：日期：（公章）
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
编号：不填
特种设备作业人员考试申请表
(样表)
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
附件2：特种设备作业人员复审表
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
特种设备作业人员考试申请表 .doc
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明
注：1、“安全教育和培训记录”栏由培训机构填写；
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明
注：1、“安全教育和培训记录”栏由培训机构填写；
实习证明
同志担任我单位电梯安全管理岗位的工作。
根据特种设备作业人员上岗要求，该同志已在电梯维保单位的指导下，完成上岗前的实习。
特此证明。
实习证明
同志担任我单位电梯安全管理岗位的工作。
根据特种设备作业人员上岗要求，该同志已在电梯维保单位的指导下，完成上岗前的实习。
特此证明。
（单位章）
年月日。
特种设备作业人员考核申请表【模板】
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
说明：报考人员应符合以下条件：
1、年龄在18周岁以上（含18周岁），60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力；
2、管理类人员需高中以上文化程度，操作类人员需初中以上文化程度。
2、年月日至年月日止，在公司进行申请考核作业项目（）的生产实践。
相关材料
身份证(复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张)
学历证明(毕业证复印件，2份)
实习证明(加盖单位公章，2份)
安全教育和培训证明(2份)
体检报告(复印件，2份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
近期白底
彩色2寸照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
1、年至年在公司工作
2、年至今在公司_年____月____日至____年____月____日参加清远市特种设备作业人员培训中心特种设备理论基础知识、实际操作技能和法律法规知识培训；
特种设备作业人员考试申请表填写示例
年月日
需要提供
相关材料
身份证复印件1份
2寸正面红底免冠彩照2张
毕业证书（复印件）或学历证明1份
《特种设备使用登记证》复印件1份（仅限于操作和安全管理员；登记证的设备名称与申请项目一致；新增设备无登记证的，应提交单位组织机构代码证复印件）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
XXXXXX
单位地址
.莆田市XXXXX县（区）XXXX镇XXXX村
是否委托考年至今莆田XXXXX公司。
培训情况
XXXX年——XXXX年参加XXX培训取得XX证书
用人单位或申请人意见（必须填）
申请人身体状况能否适应所申请作业项目需要：适应□不适应
申请人是否经过安全技术教育和培训：有□无
申请人（签字）：日期：年月日
附 录 A
申请人姓名
XXXX
性别
男
二寸红底彩照
通信地址
.莆田市XXX县（区）XXX镇XXX村
文化程度
中专
邮政编码
362000
身份证号
XXXXXX
联系电话
（手机）
XXXXXXX
申请考核
作业种类
电梯管理人员
申请考核作业
项目及代号
A4
用人单位组织机构代码
XXXXXXX
单位
联系人
XXXXXX
联系电话
（手机）
特种设备作业人员考试申请表(1)资料
特种设备作业人员考试申请表
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证
复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（叉车或起重机）司机培训实习见证表
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员证补证申请表。
特种设备作业人员考试申请表
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系人电话
用人单位意见
申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件2份）□二寸正面免冠照片（3张）
□复审只提供《特种设备作业人员证》（原件及复印件2份）
□安全管理人员需提供毕业证书（复印件）或学历证明（2份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签名：日期：
西安质量安全技术服务中心
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
XXX
性别
□男□女
贴
照
片通Biblioteka 地址XXXXXXXXX文化程度
□初中□高中□中专
□大专□本科以上
邮编
身份证号
申请人电话
工作简历
XX年X月到XX年X月陕西省建筑材料工业学校
申请考核
作业种类
及项目
□特种设备相关管理
□锅炉压力容器压力管道安全管理□电梯安全管理□起重机械安全管理□场（厂）内专用机动车辆安全管理
□起重机械作业
□机械安装维修□电气安装维修□指挥□桥门式司机□塔式司机□门座式司机□缆索式司机□流动式司机□升降机司机□机械式停车设备司机
□大型游乐设施作业
□大型游乐设施维修□大型游乐设施操作□水上游乐设施操作与维修
□场（厂）内专用机动车辆作业
□车辆维修□叉车司机□搬运车牵引车推顶车司机□内燃观光车司机□蓄电池观光车司机
□锅炉作业
□一级锅炉司炉□二级锅炉司炉□三级锅炉司炉□一级锅炉水质处理□二级锅炉水质处理
特种设备作业人员资格申请表(示范文本)
姓名
张三
性别
男
照片
身份证号
522××××××××
文化程度
高中
工作单位
××××××××公司
工作单位地址
贵州省××市××区(县) ××路（街道、社区、乡）××号
通信地址
贵州省××市××区(县) ××路（街道、社区、乡）××号（村）
邮 编
550001
联系电话
139×××××××
申请作业项目
一级锅炉司炉
申请项目代号
G1
工
作
简Байду номын сангаас
历
×年×月×日至×年×月×日，在××公司从事××项目工作
相
关
材
料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：×年 ×月× 日
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：× 年×月×日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员考试申请表
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
发证机关受理意见
提交的申请材料符合许可事项受理条件，根据《行政许可法》第三十二条第一款第五项的规定，给予受理。
受理人：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
(照片)
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
起重机指挥
申请项目代号
Q1
工作历
年月在工作至今。
具有相应的起重机基础知识、安全知识、法规标准知识，具备相应的实际操作技能。
相关资料
☑照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
☑身份证明(正反面复印件，1份)
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特种设备作业人员考试申请表（示范文本）
申请人姓名张三性别男
通信地址郑州市金水区花园路X 号
照片文化程度高中邮政编码450008
身份证号410105xxxxxxxxxxxx 联系电话手机号：
申请考核申请考核
电梯作业类别、级别：电梯机械安装维修
作业种类作业项目
用人单位郑州XX 电梯公司单位联系人李四
单位地址郑州市金水区花园路X 号联系电话手机号：
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
2011.8-2011.10 郑州XX 电梯公司参加培训
工作简历
2011.10-2012.5 郑州XX 电梯公司电梯机械安装维修实习
2011.8 －2011.9XX 电梯公司接受安全教育培训
2012.9 －2012.10 郑州XX 电梯公司学习电梯知识
培训情况
TSG Z6001-2005 特种设备安全
技术规范
张三同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和
培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。
用人单位
（公章）
意见（注）
2012 年10 月24 日
□身份证(复印件， 1 份)
□ 1 寸正面免冠照片（ 2 张）
□毕业证书(复印件)或者学历证明（ 1 份）
相关材料
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：张三日期：2012.10.24
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。
－2－。