特种设备作业人员考试申请表(示范文本)
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特种设备作业人员考试申请表（示范文本）
申请人姓名张三性别男
通信地址郑州市金水区花园路X 号
照片文化程度高中邮政编码450008
身份证号410105xxxxxxxxxxxx 联系电话手机号：
申请考核申请考核
电梯作业类别、级别：电梯机械安装维修
作业种类作业项目
用人单位郑州XX 电梯公司单位联系人李四
单位地址郑州市金水区花园路X 号联系电话手机号：
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
2011.8-2011.10 郑州XX 电梯公司参加培训
工作简历
2011.10-2012.5 郑州XX 电梯公司电梯机械安装维修实习
2011.8 －2011.9XX 电梯公司接受安全教育培训
2012.9 －2012.10 郑州XX 电梯公司学习电梯知识
培训情况
TSG Z6001-2005 特种设备安全
技术规范
张三同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和
培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。
用人单位
（公章）
意见（注）
2012 年10 月24 日
□身份证(复印件， 1 份)
□ 1 寸正面免冠照片（ 2 张）
□毕业证书(复印件)或者学历证明（ 1 份）
相关材料
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：张三日期：2012.10.24
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有 3 个月以上申请项目的实习经历。
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