2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(六十六)

第四十八节小儿肺炎小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。

小临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音，也有不发热而咳喘重者。

一、病因在分娩过程中，吸入细菌污染的羊水或产道分泌物，易引起细菌性肺炎；如羊水被胎粪污染，吸入肺内会引起胎粪吸入性肺炎。

如孩子接触的人中有带菌者（比如感冒），轻易受到传染引起肺炎。

二、临床表现1.轻型肺炎（1）发热（2）咳嗽开始为频繁的刺激性干咳，随之咽喉部出现痰鸣音，咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。

（3）呼吸道症状呼吸表浅增快，鼻扇，部分患儿口周、指甲轻度发绀。

（4）全身症状除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。

2. 重型肺炎（1）呼吸系统症状呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显发绀，甚者面色苍白或青灰。

两肺可闻及密集的细湿啰音。

（2）循环系统症状婴儿肺炎时常伴有心功能不全。

（3）神经系统症状①烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。

②昏睡，甚至昏迷、惊厥。

③球结膜水肿。

④瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。

⑤呼吸节律不整。

⑥前囟门膨胀，有脑膜刺激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。

（4）消化系统症状患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹以及中毒性肝炎。

（5）酸中毒可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。

三、辅助检查血常规、血生化、心电图、胸片、血气分析、痰涂片、痰培养等。

四、治疗根据病原菌选用敏感药物。

1.保持室内空气新鲜，保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位，利于排痰。

2.供给充足水分，少量多餐，重症不能进食者给予静脉营养。

3.病因治疗：绝大多数重症肺炎由细菌感染引起，或混合感染，需采用抗生素治疗。

第四十九节小儿腹泻小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

病因包括感染因素和非感染因素。

一、临床表现1.轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2.重型多由肠道内感染引起。

常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

(1)胃肠道症状包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

(2)水、钠平衡紊乱1)等渗性脱水血清钠130～150mmol/L。

2)低渗性脱水血清钠＜130mmol/L。

3)高渗性脱水血清钠＞150mmol/L。

脱水临床表现与分度（3）钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。

（4）低钙、低镁血症。

（5）代谢性酸中毒患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。

3.几种常见类型肠炎的临床特点(1)轮状病毒肠炎：是秋冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，多发生在6～24个月的婴幼儿。

起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。

大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。

常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

大便显微镜检查偶有少量白细胞。

血清抗体一般在感染后3周上升，可用ELISA法检测病毒抗原和抗体。

(2)诺沃克病毒性肠炎：主要发病季节为9月到第二年4月，多见于年长儿和成人。

可有发热、呼吸道症状。

腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。

病情重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。

粪便及周围血象检查一般无特殊发现。

(3)产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季，起病较急。

轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。

重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。

伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

(4)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。

起病急，高热甚至可以发生热惊厥。

腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。

常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。

大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞。

粪便细菌培养可找到相应的致病菌。

(5)抗生素诱发的肠炎：①金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后。

表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。

典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。

大便显微镜检查有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。

②假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起。

除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。

可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。

表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。

重症频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出。

黏膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。

伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。

对可疑病例可行结肠镜检查。

大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助诊断。

③真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致。

病程迁延，常伴鹅口疮。

大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。

大便显微镜检查有真菌孢子和菌丝，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。

4.迁延性和慢性腹泻（1）大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。

（2）大便有较多白细胞者常由各种侵袭性细菌感染所致，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。

二、检查1．病原学检测以明确病因，如血清抗体、大便培养、病毒抗原检测等。

2。

血生化检测与血气分析，以明确脱水的性质，电解质及酸碱平衡紊乱的情况。

三、治疗治疗原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染；迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

1．急性腹泻的治疗(1)饮食疗法：强调继续饮食，满足生理需要。

应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。

有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时，好转后继续喂食。

病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆类、淀粉代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻。

(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡1)口服补液：口服补液盐(ORS)可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。

新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

2)静脉补液：适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。

第一天的补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90~120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180ml／kg。

②溶液种类：根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张含钠液、低渗性脱水用2／3张含钠液、高渗性脱水用1／3张含钠液。

若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml／kg等渗含钠液，30～60分钟内快速输入。

累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml／kg。

脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml／kg。

④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。

也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。

对重度酸中毒可用1．4％碳酸氢钠扩容。

⑤纠正低钾血症：有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过0．3％；每日静脉补钾时间不应少于8小时。

⑥纠正低血钙、低血镁：出现低血钙症状时可用10％葡萄糖酸钙(每次1～2ml／kg，最大量≤10ml)加葡萄糖稀释后静注。

低血镁者用25％硫酸镁按每次0．1mg／kg深部肌内注射，每6小时一次，症状缓解后停用。

第二天及以后的补液：主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。

生理需要量用1／3～1／5张含钠液补充。

继续损失量是按“丢多少补多少，随时丢随时补”的原则，用1／2～1／3张含钠液补充。

仍要注意继续补钾和纠正酸中毒。

来源：金樟教育集团医考事业部。