基本公共卫生服务项目考核表样本

现场抽查考核工作流程
一、考核对象
地州级和县级卫生行政部门、财政部门、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及其他参与基本公共卫生服务项目的医疗卫生机构。

二、考核指标
考核指标包括：组织管理、资金管理、项目执行和综合满意。

三、考核流程。

（一）组织管理
通过查阅地州级和县级卫生行政部门文件，核实地州级和县级卫生行政部门2012年度国家基本公共卫生服务项目进展报告中组织管理情况。

同时，核查基层医疗卫生机构绩效考核结果落实情况，核实基层医疗卫生机构接受县级卫生行政部门组织的培训、督导的情况，并与县级卫生行政部门考核获取的资料相互映证。

并填写完成《现场抽查考核表》（附件2）中组织管理部分。

（二）资金管理
通过核查县级卫生、财政行政部门资金（指标）下达文件和有关会计账簿、凭证，访谈有关人员，核实2012年度国家基本公共卫生服务项目进展报告中资金管理情况。

同
时，核查基层医疗卫生机构的实际资金到位情况、支出情况、是否进行专项核算、村卫生室补偿情况、核实各基层机构报表数据与机构实际收支金额之间的差异。

并填写完成《现场抽查考核表》（附件2）中资金管理部分、《2011年度国家基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表》（附件4）和考核记录工具（附件6）。

（三）项目执行
按照《2012年现场考核指标》（附件3）和《现场考核和查表》（附件7）要求随机抽查、核对各类基本公共卫生服务档案和资料，查看工作现场。

随机抽查居民健康档案、预防接种服务资料、儿童健康管理档案、孕产妇健康管理档案（或孕产妇保健手册）、老年人健康管理档案、高血压患者健康管理档案、糖尿病患者健康管理档案、重性精神疾病患者管理档案、传染病网络直报系统有关记录和相应门诊日志，使用相应的档案核查表记录抽查情况。

查看突发公共卫生事件报告和有关工作记录、卫生监督协管工作记录，查看健康教育场地、印刷材料、宣传栏、健康教育讲座记录和有关资料。

对重要资料，通过复印、拍照、收集原件或电子版等方式留存，以备复核。

并填写完成《现场抽查考核表》（附件2）中项目执行部分、《2011年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表》（附件5）和考核记录工具（附件6）。

（四）综合满意
按照《2012年现场考核指标》（附件3）要求，在考核的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室辖区内，随机选择居民和医务人员进行综合满意度问卷调查（附件8）。

并填写完成《现场抽查考核表》（附件2）中综合满意部分和考核记录工具（附件6）。

通过组织管理、资金管理、项目执行和综合满意现场考核完成《现场考核各地（州、市）综合得分表》（附件9）
附件2 现场抽查考核表
一、组织管理考核
1.3.1 信息系统建设
指标说明：核查基层医疗卫生机构建立以健康档案为基础的信息系统，实现居民健康档案录入、基本公共卫生服务信息录入。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
三、项目执行考核表
3.1.1 抽查的健康档案合格情况
指标说明：核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。

抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数×100%。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
3.2.1 健康教育活动
指标说明：核实基层医疗卫生机构按照2011年国家规范要求开展健康教育活动的情况。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
3.6.1 抽查的健康体检表完整率
指标说明：抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
3.7.1 抽查的高血压患者规范管理情况
指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。

①抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数×100%。

②抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数×100%。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
3.8.1 抽查的糖尿病患者规范管理情况
指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况。

①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数×100%。

②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率
指标说明：抽查的重性精神疾病患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。

考核对象：基层医疗卫生机构
考核人：考核时间：年月日审核人：
附件3
2012年现场抽查考核要求
附件5
2011年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表
填报说明：
1. 此表由考核的样本基层医疗卫生机构（除村卫生室）填报。

考核组现场收取表格。

2. 各样本基层医疗卫生机构须填报上报2011年度医改进展监测的数据（统计时间截至2012年1月31日），以及2011年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况（统计时间截至2011年12月31日）。

3. 标“ * ”号的服务项目业务执行数据，需要与县（区）卫生行政管理部门提供的2011年度医改进展监测报表相应数据核对（统计时间截至2012年1月31日），考核指标“1.2.5 数据审核”情况。

附件6二、基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表
核查档案：考核单位：考核时间：年月日考核人：
1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。

在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。

不需要核查的内容不用填写。

接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。

3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。

4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。

5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

五、居民和医务人员问卷调查记录表
调查对象：考核单位：考核时间：年月日考核人：
说明：
1. 现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。

2. 现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。

在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。

不需要核查的内容不用填写。

接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。

3. 考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。

4. 现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。

5. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

附件7
核查表一居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2011年居民健康档案核查。

第一步：核查健康档案的真实性。

第二步：核查
真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查10份不失访健康档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：
核查表二儿童健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查10份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿2份、1岁以内3份，1岁以上5份。

2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：
核查表三孕产妇产后访视档案核查表
说明：
一、随机抽取2011年孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否
符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查10份健康管理档案。

二、根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。

核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2011年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体
检服务是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少核查10份2011年7月以后的健康体检表记录。

2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。

考核人（签字）：考核时间：
核查表五高血压患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第
二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血压记录。

每县或市辖区至少核查10份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，
患者血压控制是否达标。

核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血糖记录。

每县或市辖区至少核查10份不失访健康管理档案。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，
患者血糖控制是否达标。

核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表
说明：
一、随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2011年记录，核查重性精神疾病患
者管理服务是否符合2011年国家规范要求。

每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。

二、根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。

三、将各题回答结果填在“回答”栏中。

考核人（签字）：考核时间：
附件8
国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷
说明：
1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。

被访谈居民是抽查的基层医疗
卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。

考核的每县（区）至少随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇3人、儿童家长2人、老年人2人。

2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。

了解服务
对象对基本公共卫生服务的知晓情况。

3.将各题选择结果填在“回答”栏中。

4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。

先生/女士：
您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。

为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。

您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。

我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作！
调查员（签字）：调查时间：
附件8
基本公共卫生服务项目基层医务人员调查问卷
说明：
1.通过匿名问卷的形式，随机抽查访谈医务人员。

被访谈医务人员是抽查的基层医疗卫生
机构中从事基本公共卫生服务工作的人员。

每县（区）至少随机抽查访谈医务人员5人，重点包括：管理人员1人，医生2人，预防保健人员1人，护士1人。

2.每个县至少访谈1名村医，了解村医是否提供基本公共卫生服务并获得了相应的服务经
费。

3.将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。

4.问卷内容由被访谈医务人员回答，严禁调查人员代答。

先生/女士：
您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。

为了了解基层医务人员对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。

您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。

我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。

您对目前开展基本公共卫生服务项目的方法，有什么想法和建议
3.9 您认为目前还需要提供哪些条件，用于支持开展基本公共卫生服务项目？
调查员（签字）：调查时间：。