演示文稿常见急危重症的识别界定与诊断思路PPT课件
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6、肾功能衰竭
休克是各种危重症终末阶段共同通路
脑功能衰竭
• 意识障碍诊断与鉴别诊断 病因 临床表现 • 三大病因 结构性脑损伤 代谢因素 中毒 • 意识障碍具体评估 觉醒状态 意识内容 • 格拉司哥评分 睁眼 语言 运动
休克
由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见 病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经 源性和内分泌性等类型。
能正确多发复合伤，快速识别危重证。 2.急诊科是医院较小的科室，但所涉及急诊医学是医疗服务中最大 的一个体系，与其它各职能科室应有紧密、快捷、畅通的联系，因 为它所接触的病人的疾病表现具有多择性或临床表现不典型，疾病 往往为急发或快速进展，病人或家属往往也认真为自己最重最急。
急诊临床工作中的四条界限
总结
• 常见急危重症的范畴---六衰 • 急危重症的快速识别要点
——生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） • 降阶梯思维
危重症的诊治 流程
第一步 紧急评估：判断患者是否有危及生命 的情况。 第二步 立即解除危及生命的情况 第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急情况 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 第五步 主要的一般性处理 第六步 确定正确去向
第六步正确确定去向
• 寻求完整、全面的资料（包括病史） • 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 • 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 • 尽可能满足患者的愿望和要求
需要思考的问题
问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 问题3： 最可能的病因是什么？ 问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
急危重症的快速识别要点
——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
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急危重症的快速识别要点
——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
5
6
7
8
常见急危重症的分级
• 根据患者的表现分为三个等级 • 第一等级疾病最危险，患者在短时间内可能死亡 • 第二等级疾病非常危险，患者可能发展成第一级 • 第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救
快速而有效的判断血压
-桡动脉
SBP > 80 mmHg
-股动脉
SBP > 70 mmHg
-颈总动脉
SBP > 60 mmHg
经验性四大体征（C、A、U、S）
5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示
休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅 昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）：
常见急危重症的识别界定 与诊断
急诊科关注的三个问题
• 急危重症界定 什么病人是危重症
• 急危重症的识别 用什么方法判断是否是危重症
• 急危重症的诊断思路 诊断急诊危重病人思维方法
急诊科的作用
1.对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。高效能的急诊处 理为有效的专科治疗打好了基础。好的急诊团队是高效的CPR团队，
典型病例
• 查体：神清，血压110/80mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；无心包摩擦感， 心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾 未触及肿大，全腹无压痛或反跳痛，无双下肢水肿。
降阶梯思维
危重 缺血性心脏病 主动脉夹层
气胸
肺栓塞
常见 皮肤病
胸膜炎
反流性食管病 神经官能症
第一步 紧急评估： 判断患者是否有危及生命的情况。
• S：神志是否清楚
• A：有无气道阻塞
• B：有无呼吸，呼吸频率和程度
• B：有无体表可见大量出血
• C：有无脉搏，循环是否充分
第二步 立即解除危及生命的情况
• 气道阻塞 • 呼吸异常 • 呼之无反应，无呼吸 • 重要大出血
第三步 次级评估： 判断是否有严重或者其他紧急情况
睾丸伴下腹痛
• 睾丸扭转
• 睾丸炎
• 精索鞘膜积液
• 腹股沟斜疝
•
睾丸缺血—生殖功能
时间就是功能
发热 头疼
• 化脓性脑膜炎 • 上感 普通感冒 • 脑炎
治疗窗 时间就是生命 时间就是功能
多重症状识别排序中的降阶梯思维
• 从反映致命性的严重疾病症状开始 • 由重到轻的顺序排查 • 严重疾病症状未必突出
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫
一、濒死指征 二、危重的指征 三、器质性与功能性 四、传染性与非传染性
常见急危重症的范畴---六衰
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭 的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰 竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1 、脑功能衰竭 2 、各种休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭
第一等级疾病最危险，患者在短 可能死亡
• 世界上最紧急的疾病
时间内
• 世界上最严重的疾病
• 世界上最危险的疾病
是什么？---猝死
第二等级疾病非常危险，患者可能发展 成第一级
危险等级二级范围的疾病 • 急性心肌梗死 • 急性心力衰竭 • 致命性心律失常 • 严重支气管哮喘 • 休克 • 、、、、、
急诊根本任务
• 抢救生命 • 缓解症状 • 稳定病情 • 安全转诊
急诊根本任务
“救”字当头 时间就是生命 时间就是功能
急诊临床特点
急诊医学专业 重救命 -- 时间紧迫
其它临床专业 重治病 -- 时间从容
现实需要
来者不善 --- 严阵以待 异病同症 --- 误入歧途
来者不善
从未出现新症状 胸痛延时 “三硝”无效--ACS
4、血压（BP）： 正常值，一分钟瞩目缩压测方法，能触颈动脉者，血压为60100
mmHg以上，能触及股动脉者血压为70 mmHg以上，能触及桡动脉者血压为 80mmHg以上。
一分钟收缩血压测定法
• 能触及颈动脉者
血压为60mmHg
• 能触及股动脉者
血压为70mmHg
• 能触及挠动脉者
血压为80mmHg
临死亡。 三，舌短缩。慢性病患者若见舌体变短变粗，即为短缩，说明正气将绝，濒临死亡。 四，额纹变浅。老年患者若额纹变浅，或额纹展平，属危象。 五，上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节。凡脏和腑的实质性病变，如肾炎、肺癌、尿毒症、
风湿性心脏病等，若上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节，属危象。 六，人中沟歪邪或鼻尖歪邪。无论何种疾病，若见人中沟歪邪或鼻尖歪邪，应高度重视。 七，两耳向后平贴。在疾病过程中出现两耳向后平贴，是肾气衰败的危象。 八，目光晦暗如有雾，呆滞。这是无神的表现，病属危候。 九，脉无神气。所谓脉无神气，是脉无从容和缓之象。无论何种疾病，无论症状有多严重，若脉从容
• 血流动力学分类 心源性 低血容量 血液供给的分布改变 血管
呼吸衰竭
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又 可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同 时伴有二氧化碳潴留）。
常见病因：肺通气或/与肺换气障碍 诊断标准：动脉血气分析来判断
心力衰竭
包括：急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 病因：心脏自身 容量改变 血管意外 诱因：负荷 心脏血管改变 电生理改变 评估标准主要是血流动力学监测为依据
问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ 问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？
中国传统医学评估危重症经验
一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特别是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，说明病已非常危重。 二，散脉。所谓散脉，是脉管和周围组织的界限模糊不清，农药中毒的患者若出现这种情况，提示濒
• 简要、迅速系统的病史了解和体格检查 • 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步 优先处理患者当前最为严重
的或者其他紧急问题
• A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 • B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 • C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 • D 抗休克 • E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱
辅助检查：心电图
辅助检查：心电图
辅助检查：心电图
辅助检查：心肌酶
典型病例
• 血常规：WBC:11.97x109/L N% 78% L%14.4% HGB147g/L PLT170x109/L • 胸CT 心脏彩超未见异常
总结
急诊病人的特点包括： 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗 干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救
• 患者需要及时转送至医院 • 危险等级三级的疾病：
脑卒中、各种原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大呕血、大咯血、各种急腹症、急 性中毒等等
降阶梯思维
• 借用术语 必须掌握临床思维方式 • 急诊临床鉴别诊断
高危 -- 一般 器质 -- 功能 进展迅速—进展缓慢
逐一降级排除
肝功能衰竭
主要表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和 慢性肝硬化。
病因：肝细胞损伤 梗阻 评估：B超 影像 肝功能指标
肝功指标
肾功能衰竭
• 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又 称为 “尿毒症”） • 病因： 肾前性 肾性 肾后性 • 评估： B超与影像 肾功指标
急危重症的快速识别要点 ——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速 识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP， C、A、U、S。
常规四大生命体征（T、P、R、BP）
1、体温（T）： 正常值、热、低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时应诊心音
3、呼吸（R）： 正常值、平稳； 同时听诊特点
多重症状先识别危重病
• 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 --胃肠炎
• 胸闷 乏力 --心血管疾病
从轻发落教训
• 老年恶心呕吐 胃肠炎—AMI
• 中年发热头疼 上感—蛛网膜下腔出血
• 青年发热头疼 感冒—脑炎
降阶梯思维的临床意义
• 重症晚治---后患无穷 • 轻症晚治---患者无损
降阶梯思维鉴别手段
• 不是“重武器”常规使用 • 不是没有选择撒大网
第五步 主要的一般性处理
• 体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 • 监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 • 生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 • 如为感染性疾病，治疗严重感染 • 处理广泛的软组织损伤
降阶梯思维不排斥常规诊断ABC
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
典型病例
男，50岁。主因“发热5天，伴胸痛8小时”前来我院急诊科就诊。
患者入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴流涕、全身酸痛、头痛，无咳嗽、咳痰，自 服“扑热息痛”后，体温降至正常；并先后服用“罗红霉素”、“双黄连”治疗，上述症状反复发作。入 院前2天静点“头胞尼西，炎虎宁”治疗，病情无特殊变化。8小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区， 为闷痛，伴左肩及后背放散痛，自觉心悸，无胸闷、憋气，无出汗，无黑朦、晕厥，持续不缓解。未经治 疗来院。既往体健。
“危象”重现—再现ACS征兆 非典型症状
A型主动脉夹层—表现心衰
异病同症
•
高危
-- 一般
•
器质
-- 功能
•
进展迅速 — 进展缓慢
憋气 呼吸困难
• 会厌炎 心衰 肺栓塞 肺炎 癔症
时间就是生命
心悸 心慌
• 血流动力学稳定心律失常 • 血流动力学不稳定心律失常 • 血流动力学稳定心律失常
时间就是生命
休克是各种危重症终末阶段共同通路
脑功能衰竭
• 意识障碍诊断与鉴别诊断 病因 临床表现 • 三大病因 结构性脑损伤 代谢因素 中毒 • 意识障碍具体评估 觉醒状态 意识内容 • 格拉司哥评分 睁眼 语言 运动
休克
由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见 病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经 源性和内分泌性等类型。
能正确多发复合伤，快速识别危重证。 2.急诊科是医院较小的科室，但所涉及急诊医学是医疗服务中最大 的一个体系，与其它各职能科室应有紧密、快捷、畅通的联系，因 为它所接触的病人的疾病表现具有多择性或临床表现不典型，疾病 往往为急发或快速进展，病人或家属往往也认真为自己最重最急。
急诊临床工作中的四条界限
总结
• 常见急危重症的范畴---六衰 • 急危重症的快速识别要点
——生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S） • 降阶梯思维
危重症的诊治 流程
第一步 紧急评估：判断患者是否有危及生命 的情况。 第二步 立即解除危及生命的情况 第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急情况 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 第五步 主要的一般性处理 第六步 确定正确去向
第六步正确确定去向
• 寻求完整、全面的资料（包括病史） • 选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 • 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 • 尽可能满足患者的愿望和要求
需要思考的问题
问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 问题3： 最可能的病因是什么？ 问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？
急危重症的快速识别要点
——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
1
2
3
4
急危重症的快速识别要点
——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
5
6
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8
常见急危重症的分级
• 根据患者的表现分为三个等级 • 第一等级疾病最危险，患者在短时间内可能死亡 • 第二等级疾病非常危险，患者可能发展成第一级 • 第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救
快速而有效的判断血压
-桡动脉
SBP > 80 mmHg
-股动脉
SBP > 70 mmHg
-颈总动脉
SBP > 60 mmHg
经验性四大体征（C、A、U、S）
5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示
休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅 昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）：
常见急危重症的识别界定 与诊断
急诊科关注的三个问题
• 急危重症界定 什么病人是危重症
• 急危重症的识别 用什么方法判断是否是危重症
• 急危重症的诊断思路 诊断急诊危重病人思维方法
急诊科的作用
1.对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。高效能的急诊处 理为有效的专科治疗打好了基础。好的急诊团队是高效的CPR团队，
典型病例
• 查体：神清，血压110/80mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；无心包摩擦感， 心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾 未触及肿大，全腹无压痛或反跳痛，无双下肢水肿。
降阶梯思维
危重 缺血性心脏病 主动脉夹层
气胸
肺栓塞
常见 皮肤病
胸膜炎
反流性食管病 神经官能症
第一步 紧急评估： 判断患者是否有危及生命的情况。
• S：神志是否清楚
• A：有无气道阻塞
• B：有无呼吸，呼吸频率和程度
• B：有无体表可见大量出血
• C：有无脉搏，循环是否充分
第二步 立即解除危及生命的情况
• 气道阻塞 • 呼吸异常 • 呼之无反应，无呼吸 • 重要大出血
第三步 次级评估： 判断是否有严重或者其他紧急情况
睾丸伴下腹痛
• 睾丸扭转
• 睾丸炎
• 精索鞘膜积液
• 腹股沟斜疝
•
睾丸缺血—生殖功能
时间就是功能
发热 头疼
• 化脓性脑膜炎 • 上感 普通感冒 • 脑炎
治疗窗 时间就是生命 时间就是功能
多重症状识别排序中的降阶梯思维
• 从反映致命性的严重疾病症状开始 • 由重到轻的顺序排查 • 严重疾病症状未必突出
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔 缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫
一、濒死指征 二、危重的指征 三、器质性与功能性 四、传染性与非传染性
常见急危重症的范畴---六衰
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭 的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰 竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1 、脑功能衰竭 2 、各种休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能衰竭
第一等级疾病最危险，患者在短 可能死亡
• 世界上最紧急的疾病
时间内
• 世界上最严重的疾病
• 世界上最危险的疾病
是什么？---猝死
第二等级疾病非常危险，患者可能发展 成第一级
危险等级二级范围的疾病 • 急性心肌梗死 • 急性心力衰竭 • 致命性心律失常 • 严重支气管哮喘 • 休克 • 、、、、、
急诊根本任务
• 抢救生命 • 缓解症状 • 稳定病情 • 安全转诊
急诊根本任务
“救”字当头 时间就是生命 时间就是功能
急诊临床特点
急诊医学专业 重救命 -- 时间紧迫
其它临床专业 重治病 -- 时间从容
现实需要
来者不善 --- 严阵以待 异病同症 --- 误入歧途
来者不善
从未出现新症状 胸痛延时 “三硝”无效--ACS
4、血压（BP）： 正常值，一分钟瞩目缩压测方法，能触颈动脉者，血压为60100
mmHg以上，能触及股动脉者血压为70 mmHg以上，能触及桡动脉者血压为 80mmHg以上。
一分钟收缩血压测定法
• 能触及颈动脉者
血压为60mmHg
• 能触及股动脉者
血压为70mmHg
• 能触及挠动脉者
血压为80mmHg
临死亡。 三，舌短缩。慢性病患者若见舌体变短变粗，即为短缩，说明正气将绝，濒临死亡。 四，额纹变浅。老年患者若额纹变浅，或额纹展平，属危象。 五，上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节。凡脏和腑的实质性病变，如肾炎、肺癌、尿毒症、
风湿性心脏病等，若上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节，属危象。 六，人中沟歪邪或鼻尖歪邪。无论何种疾病，若见人中沟歪邪或鼻尖歪邪，应高度重视。 七，两耳向后平贴。在疾病过程中出现两耳向后平贴，是肾气衰败的危象。 八，目光晦暗如有雾，呆滞。这是无神的表现，病属危候。 九，脉无神气。所谓脉无神气，是脉无从容和缓之象。无论何种疾病，无论症状有多严重，若脉从容
• 血流动力学分类 心源性 低血容量 血液供给的分布改变 血管
呼吸衰竭
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又 可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同 时伴有二氧化碳潴留）。
常见病因：肺通气或/与肺换气障碍 诊断标准：动脉血气分析来判断
心力衰竭
包括：急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 病因：心脏自身 容量改变 血管意外 诱因：负荷 心脏血管改变 电生理改变 评估标准主要是血流动力学监测为依据
问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ 问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？
中国传统医学评估危重症经验
一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特别是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，说明病已非常危重。 二，散脉。所谓散脉，是脉管和周围组织的界限模糊不清，农药中毒的患者若出现这种情况，提示濒
• 简要、迅速系统的病史了解和体格检查 • 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步 优先处理患者当前最为严重
的或者其他紧急问题
• A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 • B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 • C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 • D 抗休克 • E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱
辅助检查：心电图
辅助检查：心电图
辅助检查：心电图
辅助检查：心肌酶
典型病例
• 血常规：WBC:11.97x109/L N% 78% L%14.4% HGB147g/L PLT170x109/L • 胸CT 心脏彩超未见异常
总结
急诊病人的特点包括： 1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗 干预； 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。
第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救
• 患者需要及时转送至医院 • 危险等级三级的疾病：
脑卒中、各种原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大呕血、大咯血、各种急腹症、急 性中毒等等
降阶梯思维
• 借用术语 必须掌握临床思维方式 • 急诊临床鉴别诊断
高危 -- 一般 器质 -- 功能 进展迅速—进展缓慢
逐一降级排除
肝功能衰竭
主要表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和 慢性肝硬化。
病因：肝细胞损伤 梗阻 评估：B超 影像 肝功能指标
肝功指标
肾功能衰竭
• 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又 称为 “尿毒症”） • 病因： 肾前性 肾性 肾后性 • 评估： B超与影像 肾功指标
急危重症的快速识别要点 ——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速 识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP， C、A、U、S。
常规四大生命体征（T、P、R、BP）
1、体温（T）： 正常值、热、低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时应诊心音
3、呼吸（R）： 正常值、平稳； 同时听诊特点
多重症状先识别危重病
• 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 --胃肠炎
• 胸闷 乏力 --心血管疾病
从轻发落教训
• 老年恶心呕吐 胃肠炎—AMI
• 中年发热头疼 上感—蛛网膜下腔出血
• 青年发热头疼 感冒—脑炎
降阶梯思维的临床意义
• 重症晚治---后患无穷 • 轻症晚治---患者无损
降阶梯思维鉴别手段
• 不是“重武器”常规使用 • 不是没有选择撒大网
第五步 主要的一般性处理
• 体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 • 监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 • 生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 • 如为感染性疾病，治疗严重感染 • 处理广泛的软组织损伤
降阶梯思维不排斥常规诊断ABC
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
典型病例
男，50岁。主因“发热5天，伴胸痛8小时”前来我院急诊科就诊。
患者入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴流涕、全身酸痛、头痛，无咳嗽、咳痰，自 服“扑热息痛”后，体温降至正常；并先后服用“罗红霉素”、“双黄连”治疗，上述症状反复发作。入 院前2天静点“头胞尼西，炎虎宁”治疗，病情无特殊变化。8小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区， 为闷痛，伴左肩及后背放散痛，自觉心悸，无胸闷、憋气，无出汗，无黑朦、晕厥，持续不缓解。未经治 疗来院。既往体健。
“危象”重现—再现ACS征兆 非典型症状
A型主动脉夹层—表现心衰
异病同症
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高危
-- 一般
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器质
-- 功能
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进展迅速 — 进展缓慢
憋气 呼吸困难
• 会厌炎 心衰 肺栓塞 肺炎 癔症
时间就是生命
心悸 心慌
• 血流动力学稳定心律失常 • 血流动力学不稳定心律失常 • 血流动力学稳定心律失常
时间就是生命