特种设备作业人员体检表
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特种作业人员体检表
体检号:体检时间:年月日
姓名
性别
出生年
月日
(照片)
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见:
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
附件2
特种设备作业人员体检表(审证)
体检号:体检时间:年月日
姓名
性别
出生年
月日
(照片)
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见:
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左:
右:
矫正
视力
左:
右:
医师意见:
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左:米
右:米
耳疾
医师意见:
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字:
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿(检验单附后)
体检结论
体检医院
(盖章)
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力左:Βιβλιοθήκη 右:矫正视力
左:
右:
医师意见:
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左:米
右:米
耳疾
医师意见:
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字:
体检结论
体检医院
(盖章)
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
体检号:体检时间:年月日
姓名
性别
出生年
月日
(照片)
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见:
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
附件2
特种设备作业人员体检表(审证)
体检号:体检时间:年月日
姓名
性别
出生年
月日
(照片)
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见:
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左:
右:
矫正
视力
左:
右:
医师意见:
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左:米
右:米
耳疾
医师意见:
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字:
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿(检验单附后)
体检结论
体检医院
(盖章)
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力左:Βιβλιοθήκη 右:矫正视力
左:
右:
医师意见:
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左:米
右:米
耳疾
医师意见:
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字:
体检结论
体检医院
(盖章)
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。