急性肾损伤诊治规范

南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5
遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD 指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划
Schiffl H,2008
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Guideline 6：RRT模式的选择
建议个体化治疗！(1B)
Kanagasundaram,2007
• 临时建立静脉-静脉通路(1A) • 选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B) • 置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C) • 由经验丰富的医生负责置管(1A) • 实时超声导引有助于置管(1D) • 对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁
骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)
RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury
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Modified RIFLE as Proposed by AKIN
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AKI流行病学现状
• 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） • 人群发病率：486~630 pmp/y • AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y • 医院获得AKI死亡率：10~80% • 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% • 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
3.4继发于横纹肌溶解的AKI
给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)
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Guideline 4：AKI的治疗
一般治疗(1A)
液体疗法
血管活性 药物
控制感染
避免 肾毒性 药物
wenku.baidu.com
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补液治疗：
• 低血容量者：
– 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） – 密切监测CVP和尿量 – 监测乳酸和碱剩余水平
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Guideline 8：血管通路
• 保护非优势侧的上肢血管(2C) • 定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)
–颈内静脉：3周 –股静脉：1周 –>3周：建议用皮下隧道导管
• 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染
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• 符合以下任何一项
– AKI, 符合AKI定义 – 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上
升50% – GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 – 肾损伤<3个月
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AKI/CKD/AKD
AKI CKD AKD
NKD
肾功能改变
7天内血肌酐升高50% 2天内血肌酐升高0.3mg/dl 少尿 GFR<60ml/min/1.73m2 > 3个月
• 严重脓毒血症者：
– 慎用高分子量羟乙基淀粉
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药物治疗(1B)
• 多脏器功能衰竭 • 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋
白结合）
需要调整药物剂量
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目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒 血症的AKI (1B)
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
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About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI
Guideline 1：AKI的定义与分期
采用KDIGO推荐的定义和分期标准
符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：
① 48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3 mg/dl)； ② Scr 升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续6小时以上。
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多巴胺---不建议
Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524
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急性肾损伤诊治规范
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY
UK Renal Association 5th Edition, 2011
东南大学附属中大医院 张晓良
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急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤 （Acute Kidney Injury, AKI）。
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变
● AKI 覆盖的肾损伤 GFR开始下降
GFR明显异常
KDIGO,2011
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AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2011
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ConcAeKptIuFarlaMmoedweloforkr AKI
Stages defined by creatinine and urine output are surrogates
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Guideline 2：临床评估
2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的 判断(1A)
2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和 泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)
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AKD acute kidney diseases and disorder
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指南内容
1.AKI的的定义和分期 2.临床评估 3.AKI的预防 4.AKI的治疗 5.医疗资源的合理分配 6.RRT模式的选择 7.透析器和透析液的选择 8.血管通路 9.体外抗凝 10.RRT处方 11.RRT开始的时机 12.加强医学生对AKI的认识
3.2评估容量状态后适当补液(1B)
HIGH RISK
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3.3造影剂肾病
评估 危险因素
评估 容量状态
造影前 水化
对具CI-AKI高风险者：
建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防
CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI
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指南推荐强度
Quality of evidence
Strength of recommendation
A－High
Level1－strong
B－ Moderate
Level2－weak or discretionary
C－Low
D－Very low
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Guideline 10：RRT处方
– Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011
– UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
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AKI 3个月内在原来基础上，GFR下降35% 或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月
肾脏结构改变
> 3个月 <3个月
无异常
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Guideline 3：AKI的预防
3.1评估危险因素(1B)
•年龄>75岁
•CKD (eGFR<60ml/min/1.73m2 •心力衰竭 •动脉粥样硬化性周围血管病变 •肝脏疾病 •糖尿病 •肾毒性药物的使用 •低血容量 •感染
Markers such as NGAL, KIM-1, and IL-18 are surrogates
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血清肌酐和BUN变化的其它因素
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The cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded)
袢利尿剂 against
Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425
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Guideline 7： 透析器和透析液的选择
透析器：
合成膜透析器(1B) 改良纤维素膜透析器(1B)
透析液：
首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C) 透析液微生物的控制
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Guideline 8：血管通路
降低肾灌注(Lauschke , Kidney Int 2006) 导致心律失常(Schenarts , Current Surgery 2006) 加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006)
非诺多巴---不建议
选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量
CCoommpplliiccaattiioonnss
GFR
NNoorrmmaall
IInnccrreeaasseedd rriisskk
DDaammaaggee
GGFFRR
KKiiddnneeyy ffaaiilluurree
Damage
DDeeaatthh
Antecedents Intermediate Stage AKI Outcomes
Guideline 9：体外抗凝
根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C) 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C) 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会
引起血流动力学不稳定(2C) 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲
洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及 增加了透析膜破裂的风险(2C)
• 个体评估(1D) • 总热卡25-35kcal/kg/day • 氨基酸≤1.7g/kg/day • 微量元素和水溶性维生素(1C)
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Guideline 5：医疗资源合理分配
When to request a renal referral？
• 多学科参与AKI指南制定 • 肾科医生会诊提供专科意见 • 合理的转诊方案 • 密切监护治疗 • 肾脏科与ICU医生协作
Mathur, Crit Care Med 1999 Murphy, N Engl J Med 2001 Schusterman, Am J Med 1993 Landoni, Am J Kidney Dis 2007
需多中心 随机对照研究
证实
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营养支持