二级医院持续医疗质量管理改进指标体系解读(课件)
医疗质量管理办法解读ppt课件
第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施 病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及 时、完整、规范 第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵 循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权， 并对患者的隐私保密 第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关 于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医 疗质量管理。
6
单击增加标题内容
第二条
各级卫生计 生行政部门
医疗质量管理办法
医疗质量管理工作
各级各类医 疗机构
单击增加标题内容
第三条
国家中医药管理局 军队卫生主管部门
负责中医和军队医疗机构 医疗质量管理工作
部门职责 国家卫生计生委
负责全国医疗机构医疗 质量管理工作
县级以上地方卫生 计生行政部门
负责本行政区域内医疗机 构医疗质量管理工作
第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全 医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员 在医疗质量管理工作中的作用 14
第三章 医疗质量保障
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的 人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治 病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法 律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊 疗行为，保障医疗质量和医疗安全 第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员 开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足 临床工作需要。 医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准 的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。 医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按 照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管 理。
《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
二级综合医院评审细则 PPT课件
9/4/2018
30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
人 力 资 源 管 理
护理安全管理
9/4/2018
临床护理质量管理与改进
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
9/4/2018
• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制
4、危重病人护理常规
9/4/2018
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
9/4/2018
PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
9/4/2018
二级医院医疗质量控制管理方案(最新).doc
二级医院医疗质量控制管理方案(2011最新)11二级医院医疗质量控制管理方案(2011最新)xx人民医院医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。
第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划一)建立健全医疗质量管理体系(医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
其职1责如下:(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。
2、医疗质量控制科(办公室)医疗质量控制科(办公室)作为常设的办事机构，其职责如下:(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
《2021年国家医疗质量安全改进目标》培训课件
二、加强组织领导，创新工作机制，推动目标持续改进
各级各类医疗机构要围绕目标逐项建立专门工作小组和技术团队 ，具体负责相关目标组织实施和持续改进工作。积极创新工作机 制和方式方法，注重破除原有管理模式的部门、学科壁垒和工作 障碍，提倡多部门、多学科有效协同，按照各目标核心策略制定 符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路 径，建立调度和激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人 员积极性。
目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率
（一）目标简述 1.脑梗死：在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首 位，也是导致我国居民死亡的前 3 位病种之一。提高急性脑梗死 再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及亡率，改善 患者生活质量，减轻社会和家庭负担。 2.急性脑梗死再灌注治疗：是指对发病 6 小时内的急性脑梗死患 者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。
二、加强组织领导，创新工作机制，推动目标持续改进
各级卫生健康行政部门要将《目标》作为重要抓手融入医疗质量 安全管理工作，采取多种形式开展培训、交流和宣贯，引导医疗 机构围绕《目标》全面提高医疗质量安全管理意识，完善医疗质 量安全管理组织架构和工作体系，做好医疗质量安全持续改进工 作。各级各专业质控组织要将《目标》改进工作作为核心工作任 务，为目标的实现提供技术支撑。
《2021年国家医疗质量安全改进目标》 培训课件
2021.02.22
目录
➢ 国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗 质量安全改进目标的通知
➢ 2021 年国家医疗质量安全改进目标 ➢ 2021 年国家医疗质量安全改进目标说明
国家卫生健康委办公厅 关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知
目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
最新最新最新二级医院医疗质量控制指标说课材料
随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。
（二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。
（三）入出院诊断符合率≥95％。
三日确诊率达95%。
（四）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
（五）手术前后诊断符合率≥95％。
（六）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（七）清洁手术切口感染率≤1.0％。
（八）麻醉死亡率≤0.02％。
（九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%（十）重大手术、非计划再次手术报告率100%（十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%（十二）手术安全核查表落实并签字率100%。
（十三）急危重症抢救成功率≥85％，急危重症中医参与治疗率≥80％。
（十四）CT检查阳性率≥75%（无此设备不作要求）。
（十五）大型X光机检查阳性率≥75％。
彩超检查阳性率≥80。
（十六）急诊常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间≤30分钟；普通常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间项目≤2小时。
（十七）危急值报告率100%。
（十八）治愈好转率≥90％。
（十九）病历归档率100%，甲级病历率≥90％。
无丙级病历。
出院病历7日归档≥95％（二十）处方合格率≥95％。
（二十一）病床使用率≥90%。
（二十二）平均住院日≤15天。
（二十三）病床周转次数≥20次／年（二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟。
（二十五）急救物品完好率100％。
（二十六）产后出血率＜5%（二十七）围产儿死亡率＜10‰（二十八）住院患者抗菌药物使用率≤60％。
（二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）（三十）门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
（三十一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；（三十二）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
医疗质量管理体系
《医疗质量管理办法》，医院、科室和医务人员应该掌握哪些核心内容？国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：1、组织体系2、诊疗规范体系3、质量指标体系4、质量标准体系5、监测预警评估体系《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作（过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。
医院成立九个医疗质量管理委员会：1.医院医疗安全管理委员会，2.医院医疗质量管理委员会，3.医院医疗技术管理委员会，4.医院护理质量管理委员会，5.医院药事管理委员会，6. 医院感染管理委员会，7. 医院病案管理委员会，8. 医院输血管理委员会，9. 医院医学伦理管理委员会。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
医院医疗质量管理培训PPT课件
医疗质量管理的目的和意义
目的
医疗质量管理的目的是通过科学、规范的管理手段，提高医疗服务的质量和效率，保障患者的安全和健康，提升 医院的社会形象和声誉。
意义
医疗质量管理是医院管理的核心内容之一，它不仅关系到患者的生命健康，也关系到医院的生存和发展。通过提 高医疗质量，医院可以更好地满足患者的需求，提高患者的满意度，同时也可以减少医疗事故和纠纷的发生，提 高医院的社会声誉和形象。
实施医疗质量标准
通过培训、监督等方式，确保各 科室和医务人员严格执行医疗质 量标准。
医疗质量控制与评价
医疗质量控制
通过数据监测、定期检查等方式，对 医疗过程和质量进行控制，确保医疗 服务质量稳定提升。
医疗质量评价
定期对医疗服务的质量进行评价，总 结经验和不足，持续改进医疗服务质 量。
医疗质量安全管理
医院医疗质量管理培训
汇报人：可编辑 2023-12-22
目录
• 医疗质量管理概述 • 医疗质量管理的基本原则 • 医疗质量管理体系建设 • 医疗质量安全管理 • 医疗质量控制指标与评估 • 医疗质量管理持续改进 • 案例分析与应用
医疗质量管理概述
01
医疗质量定义
• 医疗质量定义：医疗质量是指医疗服务的安全性、有效性、及 时性、经济性和满足度。它涵盖了医疗服务全过程，包括诊断 、治疗、护理、预防、康复等多个方面。
医疗质量管理的重要性
• 重要性：医疗质量管理是医院管理的重要组成部分，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医院效率等方面都具 有非常重要的意义。通过科学、规范的医疗质量管理，医院可以更好地满足患者的需求，提高患者的满意度，同时也可以 提高医院的社会声誉和形象。
医疗质量管理的基
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准和质量指标.pptx
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准
评分方法
核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人
推诿病人扣 30 分；
2.危重病人是否派专人护送
危重病人未派专人护送扣 30 分；
3.执行是否到位
执行不到位，每次扣 30 分；
4.是否书写门诊病历
未书写门诊病历扣 10 分；
（二）三级医师查房制度 1.是否及时查房
3
学海无 涯
和总结，并定期向医疗质量管理委员会 和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规 章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行 监测、分析和反馈，针对问题提出控制
措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计 分析，并向医院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无 菌操作技术、医疗废物管理等工作提供
指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供
指导；
科室所发生的院感扣分，院感小组成
6.对医务人员有关预防医院感染的职 员承担 50%。
业卫生安全防护工作提供指导；
年终院感扣分，末五名扣除该科科主
7.对医院织有
未落实三级医师负责制分别扣住院医 师、主治医师 5 分，副主任医师以上
职责及经常性工作。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主
2.科室质量管理小组负责组织本科室 任院长基金的 35% 各级人员落实质量管理的各项规章
制 度，并结合本科室的质量教育、检
查等 与质量管理有关的规章制度执行 ， 情况 发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本 科质量管理的有关资料，进行分析研究
医疗质量及持续改进ppt课件
（2）全面质量管理： 由美国费根堡姆（A.V.Feignhaum）1961年首先提出，迅速在工业部门及许多服 务行业推广，20世纪70年代逐渐应用于医院质量管理。
27
• 全面质量管理(Total Quality Management,TQM) 就是一个组织以质量为中心， 以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益 而达到长期成功的管理途径。
• PDCA循环； • 因果图； • RCA分析法；
53
54
PDCA
– PDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴 明(W.E. Deming)首先提出的。
– 质量改进的基本方法 – 主要包括四个阶段：
• 计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理 (Action)
• 八个步骤，是四个阶段的具体化
44
• 6、抓好关键环节、重要时段。
分析医疗缺陷发生的时 段和部位，
明确医疗质量管理的薄 弱环节，并
采取相应的措施 重点时段 重点部位
45
• 7、降低病人风险 • 保障病人安全，减少病人风险是基本要求。 • 得到高质量服务是职业要求。 • 降低病人风险应该是医护工作者第一要务！ • 风险管理是识别和控制能够引起不希望的变化的
• 朱兰认为：“在次品上发生的成本等于一座金矿，可以对它进行有利的开 采”。
• “向质量要效益” • 医疗质量损失何其大？
25
• 4、全面质量管理与质量持续改进 • （1）质量管理的发展阶段： • 传统质量管理阶段（师带徒）、 • 质量检验阶段（事后检验，泰勒）、 • 统计质量控制阶段（抽样检验，休哈特）、 • 全面质量管理阶段（费根堡姆，朱兰）、 • 标准化质量管理阶段（ISO.JCI）。
医疗质量管理和持续改进计划(2篇)
医疗质量管理和持续改进计划(2篇)一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了提高医疗质量，保障患者安全，提升医疗技术水平，促进医疗机构的可持续发展，特制定本医疗质量管理和持续改进计划。
二、医疗质量目标1. 提高医疗服务质量：通过优化医疗流程、提高医疗技术水平、加强医患沟通等措施，提高患者对医疗服务的满意度。
2. 保障医疗安全：通过加强医疗质量管理、提高医疗技术水平、加强医患沟通等措施，保障患者的医疗安全。
3. 提升医疗技术水平：通过加强学科建设、人才培养、科研创新等措施，提升医疗机构的医疗技术水平。
4. 促进医疗机构的可持续发展：通过加强医疗质量管理、提高医疗服务质量、保障医疗安全等措施，促进医疗机构的可持续发展。
三、医疗质量指标体系1. 医疗质量指标：包括医疗服务质量、医疗安全、医疗技术水平、医疗效率等方面的指标。
2. 数据收集与分析：建立医疗质量指标数据库，定期收集和分析相关数据，及时发现问题，采取措施加以改进。
3. 指标评估与反馈：定期对医疗质量指标进行评估，将评估结果及时反馈给相关部门和人员，以便采取措施加以改进。
四、医疗质量管理措施1. 建立健全医疗质量管理体系：成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理制度和流程，监督医疗质量的执行情况。
2. 加强医疗质量教育培训：定期组织医疗质量管理培训，提高医务人员的质量意识和质量管理能力。
3. 强化医疗质量监督与考核：建立医疗质量监督机制，定期对医疗质量进行监督检查，将医疗质量考核结果与医务人员的绩效挂钩。
4. 持续改进医疗质量：建立医疗质量持续改进机制，定期对医疗质量进行评估，及时发现问题，采取措施加以改进。
五、医疗技术水平提升计划1. 加强学科建设：加大对学科建设的投入，引进和培养学科带头人，提高学科的整体水平。
2. 人才培养：加强对医务人员的培训，提高医务人员的业务水平和综合素质。
3. 科研创新：鼓励医务人员开展科研创新活动，提高医疗机构的科研水平和创新能力。
医疗质量管理ppt课件
CONTENTS
01
医疗质量标准的制定与完善
《医疗质量标准的制定与完善》旨在提高医疗服 务质量，保障患者安全，促进医疗行业持续发展。
02
医疗质量管理体系的构建
《医疗质量管理体系的构建》旨在提升医 疗服务质量，保障患者安全与满意度。
03
医疗质量评价与监测
《医疗质量评价与监测》：确保患者安全， 提升医疗服务品质。
医疗质量问题的识别与分析
通过对医疗质量问题的识别和分析，可以找出问题的根源，从而采取有效的 措施进行改进。例如，根据中国卫生健康委员会的数据，2018年我国医疗纠 纷案件中，由于医生沟通不畅导致的纠纷占比达到了30%，这说明了医生沟 通技巧的重要性，需要通过培训等方式进行提升。
医疗质量标准的实施与监督
医疗质量管理流程的规范化与标准化
医疗质量标准体系建设 通过建立完善的医疗质量标准体系，可以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。据统计，我国已制定并实施了200多项医疗质量标准，覆 盖了医疗服务的全过程。 医疗质量管理流程规范化 规范化的医疗质量管理流程可以提高医疗服务效率，减少医疗错误。例如，美国医疗机构通过实施ISO 9001质量管理体系，使得医疗错误 率从2000年的每10万次操作3.5次降低到2017年的每10万次操作0.6次。 医疗质量管理流程标准化 标准化的医疗质量管理流程可以确保医疗服务的一致性和可比性。例如，世界卫生组织推荐使用国际疾病分类ICD-10作为疾病诊断和统计 的标准，使得全球范围内的医疗服务具有更高的一致性。 医疗质量标准体系建设与实践 医疗质量标准体系的建设与实践是提高医疗服务质量的关键。通过建立和完善医疗质量标准体系，实施规范化、标准化的医疗质量管理流程， 可以有效提高医疗服务质量，保障患者安全。
培训课件医疗质量管理与持续改进ppt (2)
信息技术在医疗质量管理中的应用
电子病历系统
通过电子化方式记录患者诊疗信息，提高病历管 理效率，减少医疗差错。
医疗数据分析
利用大数据技术对医疗过程和结果进行深度挖掘 ，为质量改进提供科学依据。
远程医疗监控
实时监测患者健康状况，提高医疗服务可及性和 连续性。
个性化医疗与精准医疗质量管理
个体差异化管理
根据患者个体差异制定诊疗方案，提高治疗效果和患者满意度。
精准医疗决策
利用基因组学、蛋白质组学等技术实现精准诊断和治疗。
患者参与决策
加强医患沟通，提高患者对诊疗方案的知晓度和参与度。
国际医疗质量管理的交流与合作
国际质量认证
01
参与国际医疗质量认证体系，提升医疗机构的质量管理水平。
跨国合作研究
02
开展跨国医疗质量管理研究，分享最佳实践和经验教训。
详细描述
持续改进是指不断追求医疗质量的提升和完善，以满足患者 需求和提高患者满意度为目标。它遵循以患者为中心的原则 ，注重全员参与和团队合作，通过不断学习和创新来实现改 进。
持续改进的方法与工具
总结词
掌握持续改进的方法和工具是实施医疗质量持续改进的关键。
详细描述
常用的持续改进方法和工具包括目标管理、数据分析和监测、流程优化、员工 培训等。这些方法和工具可以帮助医疗机构识别问题、分析原因、制定改进措 施并实施改进计划。
高患者的满意度和信任度。
保障患者权益
医疗质量管理可以保障患者的合法 权益，确保患者得到及时、安全、 有效的治疗和护理。
提高医院竞争力
在激烈的医疗市场竞争中，优质的 医疗服务可以提高医院的竞争力， 吸引更多的患者前来就诊。
医疗质量管理的历史与发展
(医疗质量及标准)二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进
3.有护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。（ ）
【A】级材料：
1.对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
2.依法执行护理人员准入管理。（ ）
5.1.2.2
【C】级材料：
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。
3.护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。
【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（ ）
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（ ）
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（ ）
【A】级材料：
1.检查支持证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效的材料。
2.检查持续整改提高材料。
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
【B】级材料：
护理部对培训落实情况有检查和督促。
【A】符合“B”，并
对培训后的料：
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
二、护理人力资源管理
评审标准
评价要点
检查要点
责任科室
责任人
不达标原因，下一步整改措施
5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
医疗质量评价指标体系
《CHQIS医疗质量评价指标的筛选》／梁铭会 舒婷 王锡宁 马谢民， 《CHQIS指标与传统医疗质量评价指标的比较研究》，／焦亚辉 舒婷 陈虎 俞汝龙， 《五所医院住院病例死亡率的比较分析》／马谢民 王锡宁 舒婷， 《美国的国际医疗质量指标体系》／梁铭会 舒婷 焦亚辉， 《澳大利亚的临床服务质量指标体系》／陈虎 焦亚辉 舒婷，几篇论文集中论述CHQIS指标
❖ 为了实现持续改善医疗质量和确保医疗服务安全的目标，必须建立能够充分体现现代医疗服务质
量概念与指标设计原则，科学、系统、客观、准确地评价医疗服务质量并与世界接轨的指标体系。
❖ 现代医疗服务质量概念： 是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服
务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。
❖ 《中国数字医学》2009年第4卷第1期发表论文《以医疗质量安全为 核心的医院信息系统研究》／赵明钢（医政司副司长） 王锡宁 舒婷 马谢民 俞汝龙，
首次系统的提出以医疗质量为核心的医院信息系统建设方法是：通过病案首页数据库标准化， 知识库标准化，医疗质量指标库标准化，医疗质量表达数据定义标准化，最后实现医院信息系 统的医疗质量管理标准化，为建设《医院医疗质量安全监测平台》完成IT技术集成的准备。
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主要论文
北京大学马谢民教授《中国医院管理·2007·27（11）：22-24——国际医疗质量评价指标体系应用 研究：国际医疗质量指标体系及其特点》《中国医院·2008·12（2）：32-34——国际医疗质量指标 体系应用研究：我国评价医疗质量指标中存在的主要问题》
医疗质量管理体系
《医疗质量管理办法》,医院、科室和医务人员应该掌握哪些核心内容？国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系:1、组织体系2、诊疗规范体系3、质量指标体系4、质量标准体系5、监测预警评估体系《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作(过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。
医院成立九个医疗质量管理委员会：1。
医院医疗安全管理委员会，2。
医院医疗质量管理委员会,3.医院医疗技术管理委员会，4.医院护理质量管理委员会，5。
医院药事管理委员会，6. 医院感染管理委员会，7。
医院病案管理委员会,8. 医院输血管理委员会，9。
医院医学伦理管理委员会。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成,指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；(四)制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施;（六)落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组,组长由科室主要负责人担任,指定专人负责日常具体工作。
医疗质量管理体系
《医疗质量管理办法》，医院、科室和医务人员应该掌握哪些核心内容？国家医疗质量管理控制体系包括五个子体系：1、组织体系2、诊疗规范体系3、质量指标体系4、质量标准体系5、监测预警评估体系《医疗质量管理办法》适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作（过去医疗质量管理分二级医院、三级医院，这次新的质量管理法指各级各类医疗机构，包括所有西医、中医、专科医院）。
医院成立九个医疗质量管理委员会：1.医院医疗安全管理委员会，2.医院医疗质量管理委员会，3.医院医疗技术管理委员会，4.医院护理质量管理委员会，5.医院药事管理委员会，6. 医院感染管理委员会，7. 医院病案管理委员会，8. 医院输血管理委员会，9. 医院医学伦理管理委员会。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。
医疗机构、二级以上医院医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
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贵州省人民医院
手术科室质量管理与持续改进（15分） 手术科室质量管理与持续改进
住院患者均有适宜的诊疗计划； 持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、 有效、经济； 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度； 严格执行大中型手术术前讨论制度； 围手术期管理措施到位； 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日； 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安 全相关的内容； 严格掌握产科片剖宫产手术指征，严禁任意扩大手术范围。
评审要点：医院制定各项核心制度，查阅方便；医务人员应掌握并认真执行各项 核心制度
加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理
评审要点：医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质 量管理办法。
加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人 员“三基”做到人人达标
评审要点：制定“三基”训练和岗前培训制度；医院及科室应定期组织医、技人 员进行“三基”水平考试
贵州省人民医院
医疗技术管理 （25分）
医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批。充分尊重患者的知 情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用
评审要点：医疗技术科研审批制度符合《医疗技术临床应用管理办法》；施行前 应充分尊重患者的知情权和选择权；科研项目不得向患者收取相关费用。
医院至少应有一个重点专科
评审要点：医疗质量责任追究制
贵州省人民医院
实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分）
制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施
评审要点：医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施；通过检查、 分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患
评审要点： 重点专科应满足下列5个条件中的3个，否则不计： ①每个专科床位≥15张； ②重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%； ③专科学术带头人必须有高级技术职称 ④近年来有地、厅级及以上的科研立项或成果； ⑤近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。
贵州省人民医院
非手术科室质量管理与持续改进 （15分）
贵州省人民医院
医疗技术管理 （25分）
医疗技术管理符合国家有关规定
评审要点：制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政 部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全 性和有效性未经临床实践证明的技术。
开展新技术、新项目应具有相应的技术力量、设备、设施及确保患者安 全的方案
建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、 安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时
评审要点：制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保 “绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准 决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；急诊科应为独 立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅； 设置急诊收 费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创） 室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%；药房能为 急诊提供24小时服务，保证满足患者医疗需求；检验、放射、CT、 超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规 定，满足急诊工作需要；急诊留观病人不得超过48小时；危重病人 收住院应有专车、专人护送。
贵州省人民医院
门诊工作质量管理与持续改进（10分） 门诊工作质量管理与持续改进
依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门 诊确诊能力，保证门诊诊疗质量
评审要点：门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和 人员结构，每天门诊医师主治医师以上人员占70%以上
门诊医疗文书书写规范
评审要点：严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥85%
设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作 需要
评审要点：每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱 和度、有创压力监测等基本生命体征监护，每个治疗单元至少配备1 台便携式监护仪；设备完好率100%；其它诊疗设备：心电图机、血 气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导 管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管 镜、升降温设备等；其它设施与能源应急供应满足需要。
运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相 关的内容
评审要点：病历书写规范，重点突出，记录及时；对入住ICU的病人实行预告知 制度；并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施；开展质量 监控与管理活动，确保医疗安全。
贵州省人民医院
重症医学质量管理与持续改进（30分） 重症医学质量管理与持续改进
评审要点：管理委员会、医疗服务质量监控部门、科室质控小组
Байду номын сангаас
院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理 工作
评审要点： 定期研究医疗质量管理的工作制度、院长主持医疗质量管理 委员会会议、院长行政查房
科室主任全面负责本科室医疗质量管理
评审要点：每月1次自查，落实整改职能部门反馈的质量问题。
医疗质量管理实行责任追究制
提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布 的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检 验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通
评审要点：实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不足,暂时无法开展的 项目,也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验；按卫生部规定项目方法核准登记 并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变 更手续。收费项目中无卫部规定淘汰的项目和“目录”外的项目；临床实验室具备与开展 临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备；能开展满足临床需要的项目至少200项，每 年新增新项目达1%以上；每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席 会议，向临床推介新技术、新项目。
贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定,临床实验 室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求
评审要点：严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程， 实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行；应当对临床 实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知 识培训；微生物实验室防护要求应配置生物安全柜；应配备必要的安全设备和个 人防护用品；按规定妥善处理医疗废物；有制定生物安全事故和危险品、危险设 施等意外事故的预防措施和应急预案；实验室布局流程应符合生物安全要求。
贵州省人民医院
临床检验质量管理与持续改进 （30分）
人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作 客观公正
评审要点：具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得 相应专业技术职务任职资格；医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委 托相关部门组织的有关培训；应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管 理；应建立健全并严格执行各项管理制度。
贵州省人民医院
领导者 管理者
Do the right things (做对的事情） Do the things right (把事情做对）
贵州省人民医院
建立健全院、科二级质量管理组织 建立健全院、科二级质量管理组织（25分）
医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织 分工明确，协作机制健全
贵州省人民医院
持续医疗质量理与改进指标体系解读
贵州省人民医院 王元林
贵州省人民医院
内容提要（325分） 内容提要
建立健全院、科二级质量管理组织 （25分） 实施全程医疗质量管理与持续改进 （35分） 医疗技术管理 （25分） 主要专业部门质量管理与持续改进 （240/330分）
非手术科室质量管理与持续改进 （15分） 手术科室质量管理与持续改进（15分） 门诊工作质量管理与持续改进（10分） 急诊质量管理与持续改进（30分） 重症医学质量管理与持续改进（30分） 临床检验质量管理与持续改进 （30分） 病理质量管理与持续改进 （15分） 医学影像质量管理与持续改进（25分） 药事质量管理与持续改进 （55分） 输血质量管理与持续改进 （15分）
贵州省人民医院
急诊质量管理与持续改进（30分） 急诊质量管理与持续改进
专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜 任急诊抢救工作
评审要点：急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专 业；固定人员≥75%；执业注册三年以上临床经验的医 师；
贵州省人民医院
急诊质量管理与持续改进（30分） 急诊质量管理与持续改进
评审要点：观察病历按病历书写规范要求进行书写；抢救登记完善， 各种抢救措施及时记录；开展质量监控活动，确保医疗安全。
贵州省人民医院
急诊质量管理与持续改进（30分） 急诊质量管理与持续改进
急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟 练、正确使用
评审要点：急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备： 心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引 器、 直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，移动X 光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿 刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等； 2．医务人员熟练 掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、 呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。
贵州省人民医院
重症医学质量管理与持续改进（30分） 重症医学质量管理与持续改进
设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需 要。重点考核专业技术人员的业务水平