BIS监测的临床意义及新进展课件
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Deep hypnotic = BIS < 45
Anesth Analg 2005;100:4–10
“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244, 或者说每增加1小时BIS﹤45的时间, 危险就会增加24.4%。”
*
Risk of Death and hours with BIS < 45
术中知晓发生率 %
1 case per 1000
1 case per 500
美国术中知晓的情况
*
（4）BIS对患者安全的益处: 降低知晓
降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p<0.05)
“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出, BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“
降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02)
评估手术刺激程度 确认镇静/镇痛药的给与 考虑增加镇静/镇痛药的剂量 考虑给与降血压药物
*Potential impact of artifact should be considered when interpreting BIS values.
*
BIS监测与复合麻醉
*
“麻醉是为手术而存在的”
BIS技术经历了20年的不断发展与进步，为麻醉深度的准确判断提供了帮助！
BIS™ 监测的慨念
*
2.BIS™ 监测的原理
测定脑电图线性成分（频率和功率）, 同时分析成分波之间的非线性关系（为相和谐波）, 把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来, 进行标准化和数字化处理, 最后转化为一种简单的量化指标。
*
减少术后并发症, 提高患者满意度
降低PONV (Nelskyla, 2001; Luginbühl, 2003)
Control BIS Titrated
*
加快手术室周转率
快速苏醒 (Gan, 1997)
Standard Practice BIS-Titrated
”应用肌松的全麻研究建议: BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“
77%
82%
14 Cases
2 Cases
11 Cases
2 Cases
B-Aware Trial
Safe-2 Trial
*
国人术中知晓Ⅰ期研究
中国人的术中知晓发生率为0.41%
*
全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用 ——前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究 结果: 共收集到5228份有效病例，其中BIS组2919例对照组 2309例。BIS组有4例（0.14%），对照组有15例明确知 晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002， OR=0.21，95%置信区间: 0.07～0.63）。 结论: TIVA下行BIS监测并维持BIS值40～60，可有效减 少术中知晓的发生。
Liu Meta-analysis （荟萃分析报告）
Liu SS.Effects of Bispectral Index Monitoring on Ambulatory Anesthesia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and a Cost Analysis.Anesthesiology 2004; 101(2):311-315.双谱指数监测在门诊麻醉的效果:一个荟萃分析的随机对照 试验和成本分析。
*
BIS的使用减少药物使用
减少药物使用 (Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004)
Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane
在没有BIS前, 当出现高血压时, 可能首先会选择加深麻醉, 其实此时麻醉并不浅, 如果有BIS监测, 知道麻醉足够深, 可以选择使用血管活性药。
平衡麻醉
镇痛
无反射
意识/镇静
意识监测
血液动力学监测
外周神经刺激仪监测
理想麻醉状态的监测
*
相关性不强 麻醉药剂量 镇静和意识 病人情况不同 儿童/老年病人 接受心脏药物治疗 定量考虑因素/控制 老年人: 需求 ,CV 敏感性 肥胖, 手术时心血管情况不稳定
传统方法缺乏精确性和有效性
*
1.BIS VISTA
*
BIS: 历史
FDA 明确 BIS作为脑功能监测的参数 发表第一篇临床应用研究文章 2000 开始术中知晓监测的实验 2003 FDA 认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义 JCAHO SEA #32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义 ASA 建议进行术中知晓监测和脑功能监测 RCA和 AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测 Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果 2008 中华麻醉学会“术中知晓预防和脑功能监测专家共识”
*
患者管理
术中麻醉管理应该基于BIS和患者临床表现相结合做出决策, 而不是单独依赖BIS指数
体征
临床 状态
BIS 指数*
管理策略
要求的范围 (45-60)
血压高 心动过速 体动 不自主反应
浅
高
低
考虑给与降血压药物 评估手术刺激程度 考虑减少镇静要的剂量，增加镇痛药的剂量
评估手术刺激程度 考虑增加镇痛药的剂量 考虑给与降血压药物
General Hospital Psychiatry 23 (2001) 198–204
*
（3）术中知晓对机体的影响
在发生术中知晓后, 33－69％的病人罹患迟发心理症状, 包括创伤后应激障碍
*
大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问 术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样
无意识必须是在手术刺激条件下的无意识, 由于手术刺激的强度是不同的, 达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的 麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度, 使手术全程都处在无意识状态, 才能达到合适的或所谓的“理想麻醉状态”
*
Stanski的观点(1990)
麻醉深度是一临床名词, 取决于不同的药物效应和不同的临床需求, 其中包含了多种药物效应的相互作用。 麻醉状态是多种药理效应的综合结果, 并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。 强化了复合麻醉的概念, 相互配合, 取长补短, 在维持机体正常生理状态的基础上满足麻醉各要素。
*
麻醉深度
不好的效果 并发症 成本
不好的效果 并发症 应激反应增强 循环系统兴奋 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓 氧耗增加
好的麻醉效果
适宜的/最佳的
过深麻醉
麻醉不足
麻醉效用管理
1.为什么要麻醉深度监测?
*
（1清醒
轻/中度镇静
深度镇静
常规麻醉
深度催眠
脑电图直线
100
70
60
40
0
*
3.BIS & 大脑的状态: 代谢率
38
54
64
100
BIS
%BMR
34
62
66
95
一般认为BIS值: 80-100 为清醒状态 60-80 为镇静状态 40-60 为麻醉抑制状态 低于40 可能呈现爆发抑制
缩短了PACU 的停留时间 (White, 2004)
Standard Practice BIS-Titrated
BIS组比常规组病人 拔管时间提早36%
BIS组比常规组病人 离开PACU时间提早15%
*
正确认识BIS的应用价值
监测麻醉与镇静深度？ Yes 预测术中体动？ No 预测镇痛水平？ No 预测血流动力学反应？ No
*
4.影响BIS值的因素
肌电图干扰和神经肌肉阻滞药: 前额肌张力过高可能增加BIS值。 医疗仪器: 某些患者装有起搏器或鼻窦手术、部分神经外科手术。 严重的临床情况: 低血容量、低体温，低血糖…… 异常脑电图状态: 痴呆，严重的脑损伤。 某些麻醉药和辅助药: 氯胺酮，氟烷
*
BIS监测的临床意义
*
N
死亡
知晓
疼痛
PONV
382
23%
19%
5%
6%
100
15%
15%
- -
5%
129
54%
4.5%
- -
22%
800
37%
24%
34%
22%
166
43%
52%
38%
- -
132
19%
- -
39%
- -
1216
12%
20%
9%
12%
（2）麻醉前病人担心的问题
*
术中清醒(尤其是感受到疼痛的苏醒) 是一种创伤性事件, 可导致病人发生慢性创伤后应激障碍（PTSD）
Anesth Analg 2005;100:4–10
术中麻醉深度可能影响病人远期预后
一个前瞻性观察研究1064成年患者接受主要的非心脏手术
*
Multivariate Predictors of 1-yr Postoperative Mortality 多变量预测术后1年死亡率
BIS监测的临床意义及新进展
*
何谓麻醉深度？ 如何正确判断麻醉深度？ 如何在目前倡导多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中，正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题。 如何保障高风险患者的手术麻醉安全，一直是临床麻醉中所关注的。
引 言
*
问题？
1、麻醉究竟是一种什么状态？ 2、麻醉深度的掌握？ 3.理想的麻醉状态？
*
主要内容
BIS监测的临床意义
1
BIS监测在复合麻醉中的应用
2
BIS监测在高风险患者手术中的应用
3
临床麻醉中BIS监测新进展
4
*
平衡麻醉
镇痛
无反射
意识消失/镇静
知晓/记忆
植物神经系统 & 不自主运动反应
反射／体动
理想麻醉状态
*
*
Consciousness/Sedation
*
（6）避免手术病人麻醉过深造成不良影响
利用BIS可能达到最佳麻醉深度: 有资料表明麻醉药可能存在神经毒性作用，特别对发育中的大脑。衰老的神经元或缺血神经元也易受麻醉药毒性作用影响。
*
A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgery
多变量预测中期死亡率
*
分析1966到2004年的相关文献报道，验证BIS监测对临床麻醉的影响，主要关注: 对PONV的影响，对PACU停留时间的影响以及门诊手术麻醉出院时间的影响。 主要分析了11个随机控制实验，涉及1,380对象 对比了运用BIS监测和无BIS监测常规麻醉操作的结果 主要结论: 运用BIS监测: 显著地降低了麻药的使用，减少了19% 降低了PONV的发生率，减少到16% 降低了在PACU地停留时间，减少了4分钟 综合下来每个病人麻醉成本减少了$5.55
TBIS < 45持续时间与2年死亡率明显相关
Anesth Analg 2009;108:508 –12
*
Multivariable Predictors of Intermediate-term Mortality
Anesthesiology 2010; 112:1116 –27
低BIS持续时间与病人远期死亡率之间存在相关关系
*
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识（2008） 中华医学会麻醉学分会
提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值＜60。 推荐意见8: 目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪
国人术中知晓Ⅱ期研究
*
对于术中知晓和脑功能监测 的临床操作建议 美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测 的临床建议报告
麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性 应对全麻病人作出个体化分析,以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险
（5）ASA实践建议白皮书
Anesth Analg 2005;100:4–10
“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244, 或者说每增加1小时BIS﹤45的时间, 危险就会增加24.4%。”
*
Risk of Death and hours with BIS < 45
术中知晓发生率 %
1 case per 1000
1 case per 500
美国术中知晓的情况
*
（4）BIS对患者安全的益处: 降低知晓
降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p<0.05)
“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出, BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“
降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02)
评估手术刺激程度 确认镇静/镇痛药的给与 考虑增加镇静/镇痛药的剂量 考虑给与降血压药物
*Potential impact of artifact should be considered when interpreting BIS values.
*
BIS监测与复合麻醉
*
“麻醉是为手术而存在的”
BIS技术经历了20年的不断发展与进步，为麻醉深度的准确判断提供了帮助！
BIS™ 监测的慨念
*
2.BIS™ 监测的原理
测定脑电图线性成分（频率和功率）, 同时分析成分波之间的非线性关系（为相和谐波）, 把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来, 进行标准化和数字化处理, 最后转化为一种简单的量化指标。
*
减少术后并发症, 提高患者满意度
降低PONV (Nelskyla, 2001; Luginbühl, 2003)
Control BIS Titrated
*
加快手术室周转率
快速苏醒 (Gan, 1997)
Standard Practice BIS-Titrated
”应用肌松的全麻研究建议: BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“
77%
82%
14 Cases
2 Cases
11 Cases
2 Cases
B-Aware Trial
Safe-2 Trial
*
国人术中知晓Ⅰ期研究
中国人的术中知晓发生率为0.41%
*
全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用 ——前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究 结果: 共收集到5228份有效病例，其中BIS组2919例对照组 2309例。BIS组有4例（0.14%），对照组有15例明确知 晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002， OR=0.21，95%置信区间: 0.07～0.63）。 结论: TIVA下行BIS监测并维持BIS值40～60，可有效减 少术中知晓的发生。
Liu Meta-analysis （荟萃分析报告）
Liu SS.Effects of Bispectral Index Monitoring on Ambulatory Anesthesia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and a Cost Analysis.Anesthesiology 2004; 101(2):311-315.双谱指数监测在门诊麻醉的效果:一个荟萃分析的随机对照 试验和成本分析。
*
BIS的使用减少药物使用
减少药物使用 (Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004)
Isoflurane Propofol Sevoflurane Desflurane
在没有BIS前, 当出现高血压时, 可能首先会选择加深麻醉, 其实此时麻醉并不浅, 如果有BIS监测, 知道麻醉足够深, 可以选择使用血管活性药。
平衡麻醉
镇痛
无反射
意识/镇静
意识监测
血液动力学监测
外周神经刺激仪监测
理想麻醉状态的监测
*
相关性不强 麻醉药剂量 镇静和意识 病人情况不同 儿童/老年病人 接受心脏药物治疗 定量考虑因素/控制 老年人: 需求 ,CV 敏感性 肥胖, 手术时心血管情况不稳定
传统方法缺乏精确性和有效性
*
1.BIS VISTA
*
BIS: 历史
FDA 明确 BIS作为脑功能监测的参数 发表第一篇临床应用研究文章 2000 开始术中知晓监测的实验 2003 FDA 认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义 JCAHO SEA #32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义 ASA 建议进行术中知晓监测和脑功能监测 RCA和 AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测 Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果 2008 中华麻醉学会“术中知晓预防和脑功能监测专家共识”
*
患者管理
术中麻醉管理应该基于BIS和患者临床表现相结合做出决策, 而不是单独依赖BIS指数
体征
临床 状态
BIS 指数*
管理策略
要求的范围 (45-60)
血压高 心动过速 体动 不自主反应
浅
高
低
考虑给与降血压药物 评估手术刺激程度 考虑减少镇静要的剂量，增加镇痛药的剂量
评估手术刺激程度 考虑增加镇痛药的剂量 考虑给与降血压药物
General Hospital Psychiatry 23 (2001) 198–204
*
（3）术中知晓对机体的影响
在发生术中知晓后, 33－69％的病人罹患迟发心理症状, 包括创伤后应激障碍
*
大的、前瞻性的、多途径的研究 19,576病人被访问 术后或术后一星期随访病人 对各种麻醉和患者进行合理采样
无意识必须是在手术刺激条件下的无意识, 由于手术刺激的强度是不同的, 达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的 麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度, 使手术全程都处在无意识状态, 才能达到合适的或所谓的“理想麻醉状态”
*
Stanski的观点(1990)
麻醉深度是一临床名词, 取决于不同的药物效应和不同的临床需求, 其中包含了多种药物效应的相互作用。 麻醉状态是多种药理效应的综合结果, 并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。 强化了复合麻醉的概念, 相互配合, 取长补短, 在维持机体正常生理状态的基础上满足麻醉各要素。
*
麻醉深度
不好的效果 并发症 成本
不好的效果 并发症 应激反应增强 循环系统兴奋 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓 氧耗增加
好的麻醉效果
适宜的/最佳的
过深麻醉
麻醉不足
麻醉效用管理
1.为什么要麻醉深度监测?
*
（1清醒
轻/中度镇静
深度镇静
常规麻醉
深度催眠
脑电图直线
100
70
60
40
0
*
3.BIS & 大脑的状态: 代谢率
38
54
64
100
BIS
%BMR
34
62
66
95
一般认为BIS值: 80-100 为清醒状态 60-80 为镇静状态 40-60 为麻醉抑制状态 低于40 可能呈现爆发抑制
缩短了PACU 的停留时间 (White, 2004)
Standard Practice BIS-Titrated
BIS组比常规组病人 拔管时间提早36%
BIS组比常规组病人 离开PACU时间提早15%
*
正确认识BIS的应用价值
监测麻醉与镇静深度？ Yes 预测术中体动？ No 预测镇痛水平？ No 预测血流动力学反应？ No
*
4.影响BIS值的因素
肌电图干扰和神经肌肉阻滞药: 前额肌张力过高可能增加BIS值。 医疗仪器: 某些患者装有起搏器或鼻窦手术、部分神经外科手术。 严重的临床情况: 低血容量、低体温，低血糖…… 异常脑电图状态: 痴呆，严重的脑损伤。 某些麻醉药和辅助药: 氯胺酮，氟烷
*
BIS监测的临床意义
*
N
死亡
知晓
疼痛
PONV
382
23%
19%
5%
6%
100
15%
15%
- -
5%
129
54%
4.5%
- -
22%
800
37%
24%
34%
22%
166
43%
52%
38%
- -
132
19%
- -
39%
- -
1216
12%
20%
9%
12%
（2）麻醉前病人担心的问题
*
术中清醒(尤其是感受到疼痛的苏醒) 是一种创伤性事件, 可导致病人发生慢性创伤后应激障碍（PTSD）
Anesth Analg 2005;100:4–10
术中麻醉深度可能影响病人远期预后
一个前瞻性观察研究1064成年患者接受主要的非心脏手术
*
Multivariate Predictors of 1-yr Postoperative Mortality 多变量预测术后1年死亡率
BIS监测的临床意义及新进展
*
何谓麻醉深度？ 如何正确判断麻醉深度？ 如何在目前倡导多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中，正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题。 如何保障高风险患者的手术麻醉安全，一直是临床麻醉中所关注的。
引 言
*
问题？
1、麻醉究竟是一种什么状态？ 2、麻醉深度的掌握？ 3.理想的麻醉状态？
*
主要内容
BIS监测的临床意义
1
BIS监测在复合麻醉中的应用
2
BIS监测在高风险患者手术中的应用
3
临床麻醉中BIS监测新进展
4
*
平衡麻醉
镇痛
无反射
意识消失/镇静
知晓/记忆
植物神经系统 & 不自主运动反应
反射／体动
理想麻醉状态
*
*
Consciousness/Sedation
*
（6）避免手术病人麻醉过深造成不良影响
利用BIS可能达到最佳麻醉深度: 有资料表明麻醉药可能存在神经毒性作用，特别对发育中的大脑。衰老的神经元或缺血神经元也易受麻醉药毒性作用影响。
*
A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgery
多变量预测中期死亡率
*
分析1966到2004年的相关文献报道，验证BIS监测对临床麻醉的影响，主要关注: 对PONV的影响，对PACU停留时间的影响以及门诊手术麻醉出院时间的影响。 主要分析了11个随机控制实验，涉及1,380对象 对比了运用BIS监测和无BIS监测常规麻醉操作的结果 主要结论: 运用BIS监测: 显著地降低了麻药的使用，减少了19% 降低了PONV的发生率，减少到16% 降低了在PACU地停留时间，减少了4分钟 综合下来每个病人麻醉成本减少了$5.55
TBIS < 45持续时间与2年死亡率明显相关
Anesth Analg 2009;108:508 –12
*
Multivariable Predictors of Intermediate-term Mortality
Anesthesiology 2010; 112:1116 –27
低BIS持续时间与病人远期死亡率之间存在相关关系
*
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识（2008） 中华医学会麻醉学分会
提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值＜60。 推荐意见8: 目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪
国人术中知晓Ⅱ期研究
*
对于术中知晓和脑功能监测 的临床操作建议 美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测 的临床建议报告
麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性 应对全麻病人作出个体化分析,以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险
（5）ASA实践建议白皮书