多生牙拔除病历书写模板

多生牙拔除病历书写模板
篇一：
病历书写模板：多生牙拔除
就诊日期：_____________
患者信息：
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
联系电话：_____________
主诉：
患者主诉多生牙引起的不适。

现病史：
患者近期出现多生牙的症状，伴有牙列拥挤、咬合异常等问题。

症状持续时间约为__________（如几天、几周等）。

既往史：
1. 牙齿矫正治疗史：__________（如有请详细描述治疗方式和持续时间）
2. 牙齿护理习惯：__________（如每日刷牙次数、使用牙线情况等）
3. 其他健康问题：__________（如心脏病、糖尿病等）
家族史：
1. 牙齿问题家族史：__________（如矫正治疗史、拔牙史等）
体格检查：
1.一般情况：患者神清、面色正常、自主活动。

2.口腔检查：
- 牙齿：多生牙位于__________（如上颌、下颌、左侧、右侧）的__________（如前牙区、后牙区）。

- 牙列：牙列拥挤，牙齿排列不齐。

- 牙龈：__________（如无异常、轻度红肿、出血等）。

- 口腔黏膜：__________（如无溃疡、肿胀等）。

辅助检查：
1. 牙齿X光检查：显示多生牙的位置、形态和影响范围。

初步诊断：
多生牙引起的牙列拥挤。

治疗方案：
1. 牙齿拔除：建议拔除多生牙，以改善牙列拥挤的情况。

拔牙后可能需要进行
矫正治疗，具体方案将在拔牙后再行讨论。

2. 牙齿保健：强调正确的刷牙技巧和使用牙线来维护口腔卫生。

治疗过程：
1. 患者同意拔除多生牙的治疗方案，签署知情同意书。

2. 局部麻醉：在拔牙前，给予患者局部麻醉。

3. 拔牙操作：医生使用牙科器械，准确拔除多生牙。

4. 出血控制：拔牙后，医生控制出血，并进行相应止血处理。

5. 拔牙后护理：向患者介绍拔牙后的饮食注意事项和口腔卫生方法。

诊疗结果与建议：
拔牙手术顺利完成。

建议患者按照医生指示进行拔牙后的饮食和口腔卫生护理，定期复诊进行矫正治疗的评估和调整。

备注：
1. 手术风险：拔牙手术可能引起出血、感染、局部麻醉不良反应等并发症，但风险较低。

2. 随访与复诊：患者需按医生要求定期复诊，以确保拔牙后的恢复情况和矫正治疗的效果评估。

医生签名：_____________
时间：_____________
篇二：
病历书写模板
就诊日期：XXXX年XX月XX日
就诊科室：口腔科
主诉：多生牙需要拔除
现病史：
患者XX岁，性别XX，自觉口腔不适，就诊口腔科。

患者经过检查发现存在多生牙的情况，需要进行拔除治疗。

患者表示有轻度的疼痛感，但无明显的功能障碍。

既往史：
患者无特殊口腔疾病史，无过敏史。

患者口腔保健习惯良好，每日刷牙、漱口。

个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，无其他慢性疾病。

家族史：
患者无口腔相关遗传疾病家族史。

查体：
口腔检查发现多生牙，牙冠部分已露出，周围组织未见明显红肿，无明显脓液流
出。

患者无明显牙龈肿胀、出血等症状，牙周袋测量结果在正常范围内。

实验室检查：
无特殊实验室检查需求。

诊断：
多生牙
治疗方案：
1. 术前准备：通知患者术前禁食、禁水，术前进行血常规、凝血功能等必要的检查，确保患者适宜进行手术。

2. 麻醉：采用局部麻醉，患者配合度良好。

3. 手术过程：在无菌条件下，使用牙科镊子、牙科电钻等器械，进行牙齿拔除手术。

在拔除多生牙的同时，保留周围正常牙齿的结构完整。

4. 术后处理：术后嘱患者避免过多用力，遵循术后饮食、口腔清洁等护理措施。

嘱患者定期复诊，观察伤口愈合情况。

预后：
一般来说，多生牙的拔除手术后预后良好。

术后患者需注意饮食、口腔卫生等，定期复诊，避免并发症的发生。

注意事项：
1. 术后出现明显持续性出血、感染、肿胀等异常情况应及时就诊。

2. 术后患者可适当口服镇痛药物，注意遵医嘱。

以上是多生牙拔除病历书写模板，希望对您有所帮助。

请遵循医生的指导进行治疗，并定期复诊。