腰椎间盘突出症手法治疗的研究进展

世界最新医学信息文摘 2015年 第15卷 第46期51
·综述·腰椎间盘突出症手法治疗的研究进展
何川，张朝驹
（湖北中医药大学2013级研究生，湖北 武汉 430000）
关键词：腰椎间盘突出症；推拿手法
中图分类号：R244.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2015.46.036
0　引言
腰椎间盘突出症又叫腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间盘突出症以腰椎4/5和腰5/骶1之间的椎间盘最易发病，本病患者可出现腰痛、下肢放射痛、下肢知觉障碍、行动障碍、姿势改变等症状。

中医认为腰椎间盘突出的病因病机为肝肾不足，气血两虚，外邪乘虚而入，致使气血瘀阻而发病；或是外伤劳损与外感风寒湿热邪气，导致营卫失调、气血经络受损。

手术治疗对人体的损伤较大，存在一定的危险性。

保守治疗作为临床首选,有着无创伤、无痛苦、费用低等特点，在临床治疗上相对较为广泛。

中医有言：“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也”。

最早治疗腰椎间盘突出的手法是牵引“归挤”法，按摩，包括提端法、棚吊法、提拔法、攀索法、振颤法、搓揉法[1]。

中医手法治疗腰椎间盘突出症患者安全，能有效改善临床症状及预后，减轻疼痛，提高患者的生活质量[2-4],相比于手术治疗的创伤大、风险高、恢复期长、费用昂贵等缺点，手法治疗尚具有风险小、疗效好、费用低等优点。

1　手法治疗的机理、适应症及作用
1.1　手法治疗机理。

目前，国内外对腰椎间盘突出症手法治疗的机制还有一定的争论。

随着对腰椎间盘突出症发病机制的不断深入研究，对其特性及发病机理的认识也逐渐更为深刻。

手法能加宽椎间隙，并通过后纵韧带和纤维环产生的张力，对突出物产生向椎间隙挤压的作用，促使突出物还纳，从而减轻其对神经根及周围组织、血管的压迫。

冯伟[5]等借助 3D 螺旋 CT重建探讨脊柱（定点）旋转复位法治疗机制指出：运用脊柱（定点）旋转复位法治疗前后突出髓核钙化部分与相应椎体棘突上角距离均发生了变化，说明手法治疗确实能改变髓核在椎管内的空间位置，进而推测手法治疗解除或改善了髓核与神经根的关系。

目前手法治疗的机理概括起来主要是：①通过手法可改变神经根与突出物的相对位置，神经根受压的程度就会减轻或消失，随之疼痛会逐渐消失。

②手法可使局部温度升高，降低去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)，加强血液循环，促使炎性产物的吸收及改善神经性根缺血缺氧状况，又能使肌纤维被充分拉长，使紧张的肌纤维放松，从而使腰两侧背伸肌群失衡得到改善。

③通过点穴可提高痛阈: 穴位刺激可使人体分泌5-羟色胺降低，升高β一内啡肽（β-EP）,从而提高痛阈，减轻疼痛。

另外点穴按摩可减少谷胱甘肽及其过氧化物酶的外流，提高肌体清除自由基的能力，并促进钾离子向细胞内流动，从而减轻组织损伤, 使疼痛得到缓解[6-7]。

1.2　手法适应症。

哪种类型的腰椎间盘突出症属于手法治疗的适应证范畴，目前我国还没有一个公认的标准。

一般认为增生狭窄型椎间盘突出、中央型突出合并马尾神经受损、腰突症合并黄韧带肥厚或小关节增生或侧隐窝狭窄或椎体滑脱者、多节段间盘突出患者、伴有腰椎结核、肿瘤者临床上均不适宜用手法治疗。

同时，突出形态为巨大型、骨化型、游离型也不宜进行推拿,以免可能引起或加重马尾神经损伤。

巨大型是指椎间盘突出物大于或等于椎管横截面积或椎管矢状径1/2。

骨化型腰椎间盘突出和无骨化型腰椎间盘突出症的临床表现无明显差别, 本病的诊断主要靠CT扫描才能确诊,因CT图像能显示出骨化程度及范围[8]。

但在临床工作中发现，钙化型椎间盘突出症患者有钙化后椎间盘状态相对稳定的特点，临床治愈率相比较其他类型椎间盘突出，并无明显下降。

在临床中多数医生认为，除了腰椎间盘脱出、髓核游离或伴有腰椎管狭窄症状的腰椎间盘突出症是手法的绝对禁忌症，一般的腰椎间盘突出病例皆可行推拿治疗[9]。

1.3　手法治疗作用。

推拿手法治疗腰椎间盘突出症具有独特的优势，能有效地缓解疼痛等症状，临床疗效可靠，操作方法简便，患者容易接受，是保守疗法中的首选。

手法治疗的临床作用概括起来主要有以下几方面：①调整脊柱顺应性,松解肌痉挛;②改变突出髓核与神经根的位置, 减轻或解除压迫；③纠正小关节错位及滑膜嵌顿；④松解神经根粘连, 促进炎症、水肿吸收；⑤改善血液循环, 促进损伤修复。

⑥镇痛及提高组织痛阈；⑦促进椎间盘的自然吸收。

2　单纯手法治疗
临床采用单纯推拿手法治疗腰椎间盘突出症的报道较多，单纯推拿手法治疗腰椎间盘突出症常用的方法有斜扳法、旋转复位法、牵腿压腰法、复合手法等。

胡伟良等[10]采用罗氏正骨治疗单侧腰椎骶化合并腰痛腰椎间盘突出，并采用罗氏正骨坐式旋摇法对137例单侧腰椎骶化并有腰痛、椎盘突出的患者对照疗效分析发现，对侧L4～5椎间韧带损伤55例，总效率为92.7%；L4～5椎间盘突出24例，总有效率为91.7%；L5～S1 椎间盘突出37例，总有效率为 89.2%；混合型21例，总有效率为85.7%，平均有效率为（90.5±0.3）%。

高氏[11]等采用轻柔的揉法、滚法施术于腰椎两侧肌群，先滚后揉、先健侧后患侧，使肌肉放松，时间5min。

然后用指按环跳、秩边、承扶、委中、承山等穴，待感觉患者腰肌软，按压突出椎旁疼痛减轻腰部活动好转时再施正骨手法施于患椎，总有效率达到92.8%。

张树昆等[12]应用三步推拿法治疗腰椎间盘突出症且与对照组针灸治疗相比较结果示治疗组疗效优于对照组。

张林辉[13]通过对腰椎间盘突出症不同分期，急性期以降低椎间盘内压力,纠正小关节紊乱为原则；亚急性期以加强局部气血循环、扩大椎间隙、缓解神经根受压、松解粘连为原则；慢性期以松解粘连和改善受压神经根的营养障碍为原则。

而采用不同推拿手法治疗，取得了不同的治疗效果。

3　手法为主与其他治疗手段的配合
目前，以手法为主同时辅以其他治疗方法已经成为现代中医保守治疗腰椎间盘突出症的一种主流趋势，手法作为一种有效的治疗方式同时可以结合其他很多治疗方法，相互之间可以起到相互促进的作用。

机械压迫、化学刺激及自身免疫反应因素三大学说也为牵引、理疗熏药、中频电疗等中西医综合疗法治疗本病佐证了理论基础。

目前临床上主要将手法与以下四大类治疗方法相结合：手法配合药物、手法配合针灸及针刀、手法配合牵引、手法配合物理疗法治疗。

3.1　手法配合药物。

腰椎间盘突出症属于中医的“腰痛”“痹
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证”范畴。

通过中医辨证，对不同的证型采用不同的中药，主要是活血化瘀、除湿通络、补益肝肾的方剂或中药，通过内服、外敷、膏药外贴、熏洗等方式，配合拿手法，能有效提高疗效。

陈永锋[14]运用补益肝肾、气血不足的独活寄生汤配合推拿治疗100例腰椎间盘突出症，对照组患者采用推拿手法进行治疗，研究组患者采用独活寄生汤配合推拿手法进行治疗，治疗周期均为2周，对照组总有效率为80.0%，研究组总有效率为92.0%。

临床报道[15]采用红花、丹参、艾叶、路路通、伸筋草等药物中药熏洗配合按摩能促进血液循环，有利气血运行适用于腰椎间盘突出症患者的治疗，治疗2周后，观察组治愈32例，好转24例，未愈4例，总有效率为93.3%，对照组分别为 24 例、20 例和16例，总有效率为73.3%。

手法与药物合用可以起到消炎，达到标本兼顾、相辅相成的功效。

申颖峰等[16]用香丹注射液、地塞米松静脉滴注加定点旋转复位、卧位斜扳、牵引、理筋手法治疗腰椎间盘突出症疗效显著，其中定点旋转复位、卧位斜扳是手法的关键。

报道[17]称腰部按揉、分筋理筋、直腿抬高、斜扳法等手法，结合中药外敷治疗腰椎间盘突出症150例，结果显示：治愈52例、显效76例、有效18例，总有效率97.4%，中药外敷具有疏通腠理，舒筋活络，化瘀止痛的作用，中药外敷对腰椎间盘突出症的治疗有明显促进作用。

3.2　手法配合针灸、针刀。

针灸有促进中枢组织释放阿片肽、5羟色胺等止痛物质，还能够消除体内的炎性介质，抑制体内有害物质对病痛感受组织的刺激，起到镇痛的作用[18]。

针灸结合推拿进行腰椎间盘突出的临床探索在国内已经得到了良好的效果。

针灸治疗腰椎间盘突出症有单纯针刺、电针、温针、水针、腹针、浮针等多种针法，临床取穴多在华佗夹脊穴、病变相应椎间孔及患侧环跳为主穴，配合局部取穴和辨证取穴,如腰部配肾俞或气海俞，太阳型配承扶、阴门、委中、承山、昆仑；少阳型配风市、阳陵泉、悬钟或阳辅、丘墟或昆仑；混合型则循其痛点取阿是穴,并配以委阳、外丘[19]。

曹洪铭等[20]将60例腰椎间盘突出症患者随机分为30例单独推拿组及30例针灸及推拿联合组治疗，结果显示,针灸联合推拿组总有效率为90.00%，显著优于76.67%，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

针刀是源于中国古代“九针”的创新性中医疗法，对腰椎间盘突出症有良好的即时镇痛效果。

石先明[21]以针刀微创松解术配合药物手法治疗本病具有消除疼痛、松解脊柱周围软组织粘连，恢复脊柱力学平衡等作用，同时具有操作简便、恢复快、痛苦小、长期效果好、不易复发的特点，其采用针刀微创松解术配合手法治疗腰椎间盘突出症120例，总有效率100%。

3.3　手法配合牵引。

对于神经根受压的腰椎间盘突出症患者，牵引疗法是非手术治疗椎间盘突出症的首选方法。

目前有多种电脑控制的牵引床，牵引重量、力线可控，牵引时将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，可使椎间隙增宽，使列线不正的腰椎逐步恢复至一个相对正常状态，牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度的还纳，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛，减轻或消除局部的充血、渗出、水肿等炎性反应。

牵引、推拿手法是治疗腰椎间盘突出症的传统疗法，疗效肯定，可以有效提高效果，快速缓解疼痛。

李勇涛[22]采用牵引联合推拿治疗，使用随机平行对照方法对126例住院患者，随机分为单纯推拿组及牵引联合推拿组两组进行疗效判定，结果显示：治疗组痊愈21例，显效38例，无效4例，总有效率93.65%；对照组痊愈13例，显效33例，总有效率73.02%。

牵引联合推拿组疗效优于单纯推拿组（P<0.05）。

3.4　手法配合物理疗法。

临床治疗腰椎间盘突出症常用物理疗法有超短波、干扰电、超声波、激光等。

李艳[41]采用McKenzie疗法配合物理疗法治疗80例腰椎间盘突出症患者，而对照组80例仅采用传统物理疗法。

治疗组优良率88%，总有效率98%，对照组优良率65%，总有效率82%，治疗组明显优于对照组。

治疗组1年后进行随访,总有效率仍达89%。

4　结论
手法治疗腰椎间盘突出症疗效确切，一般先用擦法或按揉类等手法放松腰背部肌肉，再用旋转类或拔伸之牵抖类等手法松解受压的神经根和改善体内微环境。

现代临床应用表明，手法治疗腰椎间盘突出症具有明显的疗效，无论是单纯手法治疗还是以手法为主的综合治疗都具有很高的临床治愈率，并且运用手法治疗经济而无副作用，病人也易于接受。

单纯手法对于腰椎间盘突出症早期效果较好，而对于中晚则最好选择以手法为主同时与其他治疗手段配合效果更佳。

通过文献的观察，手法的运用有一定程度的转变趋势，开始是以推拿手法配合牵引为主，逐渐转向推拿手法配合中药外敷、骶管药物注射为主，再逐渐演变为推拿手法配合针灸、小针刀、中药、骶管注射等多种治疗方法的综合疗法为主。

现在所有治疗者都提倡功能锻炼对腰椎间盘突出症的必要性，由于脊柱的稳定性-骨性结构需要椎旁肌、韧带及胸廓等辅助，因而在手法等手法治疗中改善腰骶部肌肉的力量及其协调和稳定性很重要，腰背部的运动锻炼应及早进行，但脊柱不宜做快速、大幅度的屈曲或过伸运动。

急性期应解除腰肌痉挛，在床上可做些放松运动，待症状缓解后再增加运动量，宜作腹背肌的等长收缩运动，幅度以不引起明显疼痛为度。

从收集的文献来看，手法治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效。

目前主要采取筋骨并重的手法，在松解软组织的基础上突出正骨手法，既治标又治本，既疏筋活络，消瘀止痛，由于方法简便、舒适有效，并发症少等优点，已被作为治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一。

但同时我们也能看到，在腰椎间盘突出症的临床研究上也存在着明显的不足之处。

首先，手法的标准化一直是推拿学科发展的难题，目前的研究以观察临床疗效为主，疗效标准也不统一，各家治疗方法没有统一的指导原则，大多根据自身的临床经验设计治疗方案。

其次，文献资料中多为疗效观察，缺少有深度的实验研究，按随机、对照、盲法要求进行的研究较少，这也影响了最佳手法的筛选。

因此，建立统一的疗效判定标准，按随机、对照、盲法要求进行的大样本研究、实验研究及其他客观指标研究，总结出最佳治疗方法或方案，是今后手法治疗腰椎间盘突出症需要进一步研究的方向。

同时应用现代科技计算机科学处理、研究手法, 使之量化，规范化,，是学科的发展方向。

手法治疗腰椎间盘突出症具有很好的疗效，应发扬光大。

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氏针固定情况④术后腕关节屈伸功能良好⑤术后前臂旋转功能良好。

6　讨论
成人桡骨远端粉碎性骨折，对于AO分型C3型类骨折，锁定钢板往往不能达到良好的固定而引发治疗效果不佳，术后易并发腕关节创伤性关节炎，正中神经刺激症，术后固定松动， 骨折不愈合或者畸形愈合等并发症。

而桡骨远端C3骨折合并桡骨下1\3段骨折往往钢板固定长度不够，对于桡骨远端C3型骨折，或者是开放性桡骨远端骨折，或者桡骨远端骨折合并桡骨下1/3段骨折，外固定支架结合克氏针进行有限切开为主要适应症。

通过对68例患者应用微创小切口外固定支架结合克氏针固定治疗桡骨远端C3型骨折，术后进行随访，根据Sarmiento改良的Garland &Werley 方法评定优良率为90.9%，且能获得良好的握力[3]。

C3型骨折本身骨折血运破坏较严重，而小切口通过外支架牵张腕关节后，关节面大部分能达到自行复位平整，少部分关节面不平整骨块可以通过撬拨能达到良好对位，其手术较其他内固定术更加微创，骨折更易愈合。

而本组病例中2例中，1例陈旧性C3型桡骨远端骨折，1例GustiloIII型开放性骨折合并肌皮缺损，2例病例应用外固定支架治疗效果欠佳，笔者认为对于陈旧性C3型桡骨远端骨折，GustiloIII型开放性骨折合并肌皮缺损此类骨折往往由于治疗周期过长，腕关节不能尽早进行功能锻炼，不建议使用外固定支架固定，开放性骨折使用外固定支架应该2周内应用显微外科技术进行皮瓣修复肌皮缺损，以缩短治疗周期。

石宇等[4]2013年文献报道提到应用外固定支架联合T形钢板治疗C3型桡骨远端骨折可以早期活动，防止关节僵硬。

同样国内李军等[5] 应用外固定支架联合钢板固定治疗C3型骨折并取得良好疗效。

对于术中术后处理方面，腕关节外固定支架对腕关节牵张要把握尺度，不能过牵。

评估要点有二：第一注意桡月关系不要分离，第二，注意检查屈曲各手指无张力。

术中要注意避免桡神经浅支损伤，避免螺钉固定手指伸肌腱引发手指伸指功能障碍。

术后外支架固定6周后可以去除外固定支架，《坎贝尔尔手术学》[6]论著提到8周后才去除克氏针，本组病例6周去除外固定支架同时去除克氏针，改用桡骨远端小夹板固定1~2周，未发现有骨折再次移位，这样既能维持骨折的稳定性，又能降低针道感染的发生率。

综上所述，治疗桡骨远端C3型骨折应用微创小切口外支架结合克氏针固定为行之有效的手术方法[7]，较钢板固定更加微创，骨折愈合快，微小的切口更加美观，患者无需再次入院进行内固定取出术，减低了医疗费用，同时能获得良好的治疗效果[8]。

但是对于陈旧性C3骨折，开放性Gustilo III桡骨远端骨折单纯选用外固定支架应该慎重。

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