中医内科学 腹痛

【病因病机】
感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体阳虚等,均可导致气机阻滞、 脉络痹阻或经脉失养而发生腹痛。
一、病因 1.外感时邪
外感风、寒、暑、热、湿邪,侵入腹中,均可引起腹痛。风塞之邪直中 经脉则寒凝气滞,经脉受阻,不通则痛。若伤于暑热,或寒邪不解,郁而化热 ,或湿热壅滞,可致气机阻带,腑气不通而见腹痛。 2.饮食不节
证机概要:肝气郁结,气机不畅,疏泄失司。 治法:疏肝解郁,理气止痛。 方药:柴胡疏肝散加减。本方有疏肝行气止痛之效, 可用于治疗因肝气郁结,腹痛走窜,牵引少腹或两胁之证 常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气;芍药、 甘草缓急止痛;川芎行气活血。 方歌：柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附
5.瘀血内停证 腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉 细涩。
蒲黄肉桂当没药，调经种子第一方。
5.瘀血内停证 腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉 细涩。
证机概要:瘀血内停,气机阻滞,脉络不通。 治法:活血化瘀,和络止痛。 方药:少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效 ,适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。 常用药:当归、川芎、赤芍、甘草养血和营;延胡索、蒲 黄、五灵脂化瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香温经止痛。 方歌：少腹逐瘀芎炮姜，元胡灵脂芍茴香；
更加饴糖补中脏，虚劳腹痛服之康。
【相关检查】 急性腹痛应做血常规、血、尿淀粉酶检查,消化
道钡餐,B超,腹部X线检查。胃肠内镜检查等,以助明 确病变部位和性质;必要时可行腹部CT检查以排除外 科、妇科疾病以及腹部占位性病变。
【辨证要点】 1.辨腹痛性质
腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷 痛剧,得热则减者,为寒痛；痛在脐腹,痛处有热感, 时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减者,为热痛；腹痛时 轻时重,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气 或矢气则胀痛减轻者,属气滞痛；少腹刺痛,痛无体 止,痛处不移,痛处拒按,经常夜间加剧,伴面色晦暗 者,为血瘀痛；因饮食不慎,脘腹胀痛,嗳气频作、嗳 后稍舒,痛甚欲便,便后痛减者,为伤食痛；暴痛多实 ,伴腹胀,呃逆,拒按等;久痛多虚,痛势绵绵,喜揉喜 按。
【证治分类】
1.寒邪内阻证 腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便清稀
或秘结。舌质淡,苔白腻,脉沉紧。 证机概要:寒邪凝滞,中阳被遏,脉络痹阻。 治法:散寒温里,理气止痛。 方药:良附丸合正气天香散加减。良附丸温里散寒；正气天香散理气温中
,两者合用共奏散寒止痛之效,适用于治疗寒邪阻遏中阳,腹痛拘急,得热痛减 的证候。
腹痛
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛 为主症的病证。腹部分为大腹、小腹和少腹。脐以上 为大腹,属脾胃,为足太阴、足阳明经脉所主;脐以下为 小腹,属肾、大小肠、膀胱、胞宫,为足少阴、手阳明 、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主;小腹两侧为少腹 ,属肝、胆,为足厥阴、足少阳经脉所过。
【文献研究】 《内经》最早提出腹痛的病名,《素间・
证机概要:瘀血内停,气机阻滞,脉络不通。 治法:活血化瘀,和络止痛。 方药:少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效 ,适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。 常用药:当归、川芎、赤芍、甘草养血和营;延胡索、蒲 黄、五灵脂化瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香温经止痛。 方歌：少腹逐瘀芎炮姜，元胡灵脂芍茴香；
常用药:高良姜、干姜、紫苏温中散寒;乌药、香附、陈皮理气止痛。 方歌：正气天香出河间，理气止痛温中寒，
乌药香附干姜入，紫苏陈皮效平凡 良附丸：高良姜+香附
2.湿热壅滞证 腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结、或溏滞不爽，潮热汗出，小
便短黄，舌质红，苔胡昂藻或黄腻，脉滑数。 证机概要:湿热内结,气机壅滯,腑气不通。 治法:泄热通腑，行气导滯。 方药:大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠
气交变大论》说:“岁土太过,雨湿流行,肾水 受邪,民病腹痛。”
唐容川对腹痛有进一步的认识,唐氏在《 血证论》中曰:“血家腹痛,多是瘀血。”并指 出瘀血在中焦,可用血府逐瘀汤,瘀血在下焦, 应以膈下逐瘀汤治疗,对腹痛辨治提出新的创 见。
腹痛是临床上极为常见的一个症状,内科 腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良 、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系 膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石 、肠道寄生虫等,以腹痛为主要表现者,均可参 照本节内容辨证施治。
【诊断依据】
1.凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹 痛。其疼痛性质各异,若病因外感,突然剧痛,伴发症状明显者,属于 急性腹痛;病因内伤,起病缓慢,痛势缠绵者,则为慢性腹痛。临床可 据此进一步辨病。 2.注意与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑,可伴有 腹泻或便秘；寒凝肝脉，痛在少腹,常牵引睾丸疼痛;膀胱湿热可见 腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛; 蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作 时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳表里同病，腹痛可见痛连腰 背,伴恶塞发热,恶心呕吐。 3.根据性别、年龄、婚况,与饮食、情志、受凉等关系,起病经过, 其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病,明确病理性质。
【病证鉴别】
1.腹痛与胃痛 胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛
的表现,常需鉴别。胃痛部位在心下胃院之处,常伴有恶心、嗳气等 胃病见症,腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。 2.痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不显: 外科腹痛多后发热，疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,见腹痛拒按,腹 肌紧张等。妇科腹痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,如痛经、先 兆流产、宫外孕、输卵管破裂等,应及时进行妇科检查,以明确诊断 。
的作用,适用于嗳腐吞酸,厌食呕恶,腹痛胀满之证 常用药:大黄、枳实、神曲消食导滞;黄芩、黄连、
泽泻清热化湿;白术、茯苓健脾助运。 方歌：枳实导滞用小承，连槟楂曲翘紫通， 甘草调和三焦治，湿滞热除大便行。
4.肝郁气滞证 腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止, 得嗳气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧，舌质红,苔薄白,脉 弦。
暴饮暴食,饮食停滞,纳运无力;过食肥甘厚腻或辛辣,酿生湿热,蕴蓄 胃肠;或恣食生冷,寒湿内停,中阳受损,均可损伤脾胃,腑气通降不利而发 生腹痛。其他如饮食不洁, 肠虫滋生,攻动窜扰,腑气不通则痛。
3.情志失调 情志不遂,则肝失条达,气机不畅，气机阻滞而痛作。若气滞
日久,血行不畅,则瘀血内生。 4.阳气素虚
胃的功能,适用于腑气不通,大便秘结,腹痛拒按,发热汗出的腹痛 常用药:大黄攻下燥屎;芒硝咸寒泄热,软坚散结;厚朴、枳实
导滞消痞。 方歌：大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强。
3.饮食积滞证 脘腹胀满,疼痛拒按,噯腐吞酸,厌食呕恶,痛而欲泻
,泻后痛减,或大便秘结,舌苔厚腻，脉滑。 证机概要:食滞内停,运化失司,胃肠不和 治法:消食导滞,理气止痛 方药:枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿
2.辨腹痛部位 胁痛、两侧少腹痛多属肝经病证；大腹疼痛，
多为脾胃病证；脐腹疼痛多为大小肠病证；脐以下 小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。
【治疗原则】 治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实
寒热,在气在血,确立相应治法。如 《医学真传》说 “夫通则不痛,理也,但通之之法、各有不同。调气 以和血,调血以和气，通也:下逆者使之上行,中结者 使之旁达,亦通也。虚者,助之使通,寒者、温之使通 ,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”在 通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。属实证者, 重在祛邪疏导;对虚痛,应温中补虚,益气养血,不可 濫施攻下。对于久痛入络,绵绵不愈之腹痛,可采取 辛润活血通络之法。
蒲黄肉桂当没药，调经种子第一方。
6.中虚脏寒证 腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气 短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白 ，脉沉细。
证机概要:中阳不振,气血不足,失于温养。 治法:温中补虚,缓急止痛。 方药:小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的 功能,可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。 常用药:桂枝、生姜温阳散寒;芍药、炙甘草缓急止痛; 饴糖Байду номын сангаас大枣甘温补中;可加党参、白术益气健脾。 方歌：小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和；
素体脾阳亏虚,虚寒中生,渐致气血生成不足,脾阳虚衰而不能 温养,出现腹痛;其则病久肾阳不足,相火失于温煦,脏腑虚寒,腹痛 日久不愈。 此外,跌仆损伤,络脉瘀阻;或腹部术后,血络受损,亦可形成腹中血 瘀,中焦气机升降不利,不通则痛。
二、病机 病理因素主要为寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病
理性质不外寒、热、虚、实四端。本病的基本病机为脏腑 气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经 脉失养，不荣则痛。 诊查要点