2021生育保险就医确认申请表
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生育保险就医确认申请表
未就业配偶
姓名
配偶身份证
号码
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时
孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院 □其他
异地计生
选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认Hale Waihona Puke 执 编号经办部门盖章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
3、经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：。
异地医院等级：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间： 异地医院盖章：
注：1、此表由参保人员填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签字确认。
2、选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
未就业配偶
姓名
配偶身份证
号码
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时
孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院 □其他
异地计生
选定医院
异地医院
地址
以下由经办机构填写
确认Hale Waihona Puke 执 编号经办部门盖章
办理人
办理时间
以下由选定异地医院填写
3、经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：。
异地医院等级：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院联系电话：
填写时间： 异地医院盖章：
注：1、此表由参保人员填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签字确认。
2、选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。