循证护理实践--以肿瘤护理为例
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– 20世纪80年代初，任教于加拿大的McMaster University，对住院
医师举办了临床流行病学原理与方法的培训 – 1992年正式提出“循证医学”(Evidence based Medicine)
– 1995年在英国牛津大学成立循证医学中心
– 主编《循证医学》
我国循证医学发展
• 1996年在华西医科大学成立了中国循证医学中心 （Cochrane中心） • 1999年经国际Cochrane协作网正式批准注册成为 国际Cochrane协作网的第十五个中心 • 2001年“中国循证医学杂志”创刊 • 北京大学、复旦大学、山东大学等相继成立循证 医学中心
提出循证问题的注意事项
• 问题应具体化、结构化，易于检索、回答
临床问题 – 乳腺癌术后化疗 患者的恶心呕吐 – 胰腺癌患者的癌 性疼痛 – ICU的用药错误 – 便秘
循证护理实践
– 抗呕吐药物的使用 – 癌性疼痛患者的临终 关怀 – ICU患者用药管理清 单 – 腹部按摩
• 问题应具有重要性、实用性
• 文献资源过多或过少，均可通过增加检索项，运用布尔 逻辑的组配，以增加或缩小检索范围，达到减少或增加 命中文献的目的 A not B
证据检索步骤（续）
5. 判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 • 为使用证据而检索：主要从证据的级别和临床适 用性来判断检索结果的质量 • 为制作证据（如撰写系统评价）而检索：还应通 过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估 研究设计的真实性、研究结局的重要性、该研究 对所提临床问题的适用性
证据传播
•标注等级或推荐见 •将证据资源组织成 易于传播、利用应 用的形式 •了解目标人群对证 据的需求 •以最经济的方式传 递证据、信息
证据应用
•引入证据 •应用证据 •评价证据应 用后的效果
二、提出循证护理问题 （前提）
临床问题vs. 循证问题
如何提出临床护理问题？ 如何将其转化为可回答的循证问题？ • 最困难、最重要的一步 • 一个好的临床问题不一定是一个好的循证问题 • 临床问题来源于临床实践、文献阅读、专业思考 • 循证问题来源于临床，但需进一步提炼，具体化、 结构化
护理人员的经验、直觉，既 往的护理规范 缺乏开展研究、主动“生产 证据”的意识、方法、条件 不重视
当前护理问题的解决
生产证据
评价证据
结局指标
重视证据的质量评价，并提供 方法和控制
更加关注服务对象的最终结局 （终点指标）
循证护理的发展
• 1996年英国York大学护理学院成立“循证护理中心”， 提出“循证护理实践(evidence based nursing practice)” 的概念 • 1998年York大学与McMaster大学共同创办“Evidencebased Nursing”期刊 • 1996年澳大利亚“JBI循证卫生保健中心”成立
开展循证护理的意义
• 帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进 学科发展 • 促进临床护理实践的科学性和有效性
• 有利于制定科学有效的临床护理决策
• 顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势
循证护理实践中的问题
• 对循证护理的认识和理解上存在误区 • 具体实施循证护理过程中的问题
–如何提出临床问题，清楚地阐述问题 –如何系统检索文献 –如何寻找、形成和评价证据
• Archiebald L. Cochrane（1909～1988） 英国的内科医生和流行病学家
– 1993 年在英国成立世界Cochrane 协作网(Cochrane Collaboration) – 广泛收集临床研究结果，进行系统评价，推荐有价值的研究结果 应用于临床实践
• David L. Sackett（1934～），临床流行病学创始人
–选择与患者利益最相关、患者最迫切需要解决的问题 –综合考虑自身的知识能力、临床条件
三、检索证据 （关键）
证据的分类
根据研究方法不同：
• 原始研究证据
– 直接在患者中收集一手数据，统计学处理、结果分析、讨论后得 出的结论 – 来自不同类型的临床研究设计，包括RCT、队列研究、病例对照 研究、横断面调查设计等
•
•
为了提高检索质量和效率，需同时运用主题词检索和关 键词检索
主题词检索（Subject Searching） – 检索词来自主题词表，如美国国立医学图书馆编制的 《医学主题词表 》（Medical Subject Headings，简称 MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。 – 主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表
P—Patient C—Comparison I—Intervention O—Outcome
• 对于提供证据（制作系统评价、循证指南）：
– 影响制定的全过程，如证据类型和数据库的选择、 检索策略的制定，临床相关性、真实性评价和结果 变量的分析等
• 对于使用证据：
– 影响检索策略的制定 – 从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用 于临床决策参考
– 单因素疾病 → 多因素疾病 – 传染性疾病→慢性病
• 临床科研方法学兴起
– 临床流行病学 – 随机对照临床实验（RCT）
循证医学产生的背景（续）
• Meta分析引入临床研究 • 卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求
– 成本 - 效果最优化 – 卫生资源的合理配置和高效使用
• 进行临床决策的困惑
系统综述
(局限、易检索)
广泛适用 局限单一
原始证据
(大量、快速)
证据检索的原则
• 与目的有关 –应用循证护理证据解决具体临床问题
PICO策略
–系统评价
强调检索的系统、全面和无偏倚，尽可能提高查全率 数据库选择 检索策略
–研究
兼顾查准率、查全率
证据检索步骤
1. 提出临床问题，并分解为若干要素
–如何作出临床决策
–如何评价实施的效果
• 在开展循证护理实践上缺乏动力
循证护理实践中的困难
• 缺乏高质量证据，研究没有公开发表 • 缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费 • 主要证据是英文文献，查阅和理解有一定难度 • 如何将证据、临床经验、患者意愿有效结合
–证据及其质量是实践循证护理的决策依据
循证医学的现状和发展方向
• 循证医学分支学科的发展 –循证外科学/内科学/儿科学/妇产科学 –循证预防医学 –循证护理 –循证决策 • 循证医学的普及教育 • 循证医学的研究
循证护理的产生
• 临床护理实践中的问题
– 保留导尿管更换的时间是2周吗? – 术后短期留置尿管期间是否需要夹闭尿管?
– 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?
PICO
患病人群 P
干预措施 I
对照措施 C
结局 O
癌症患者 使用静脉留置 针的患者
鱼油加强的 营养干预
褪黑激素
维持体重
用生理盐水 封管 自我管理 健康教育
用肝素盐水 封管 常规教育/ 空白对照
封管有效性
乳腺癌患者
生活质量、 心理状况
构建循证问题——国际通用PICO-s原则
• 质性研究（感觉、经历、体验、观点等）
证据检索步骤（续）
2. 选择检索方式，确定可能覆盖所提临床问题的数 据库 • 先检索最相关的数据库，若不能满足需要，再检 索基本相关数据库 • 或先检索可能相关的数据库，若结果不理想，再 检索第二个或多个数据库
证据检索步骤（续）
3. 选择恰当的检索词
• • 针对分解的临床护理问题选择恰当的检索词 包括自由词（free text word）/关键词和主题词
临床问题vs. 循证问题
• 临床问题 –机械通气患者如何进行气道护理？ • 循证问题 –机械通气患者进行密闭式吸痰是否较开放式吸 痰更能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率？
构建循证问题——国际通用PICO-s原则
• 量性研究（病因、诊断、治疗、预防方面）
–患者或疾病(即问题) Population/Patients – 干预或暴露 Intervention/ exposure：干预措施、暴露 因素、预后因素或护理方法 – 比较或对照 Comparison/ Control – 临床结局 Outcome – 研究设计 Study
• 二次研究证据
– 尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，再加工后得到的 更高层次的证据 – 包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、 卫生技术评估报告等
证据的分类
实践指南
综合证据、资源和 广泛适用 价值观的建议 综合全面 临床证据
按临床问题归纳总 结的证据
证据概要
(局限、无需评估)
– 研究结果不一致 – 面对多种选择，如何决策
什么样的 临床研究 文献/成果 是最佳的？
如何评价 其真实性、 可靠性、 实用性？
如何应用 到临床实 践？
循证医学的提出
• 是对信息的组织、整理、分类、筛选、 评价、有效利用 • 是科学的思维方法 • 是有效地解决临床实践中问题的科学程序
循证医学的产生过程
循证护理实践
——以肿瘤护理为例
北京协和医学院护理学院 李峥
目录
一
循证护理概述
二
三 四
提出循证护理问题
检索证据 评价证据
五
临床决策与后效评价
一、循证护理概述
循证医学产生的背景
• 信息与网络的迅猛发展
– 全球25000多种生物医学杂志，每年200余万篇文献发表 – 文献质量参差不齐
• 疾病谱的变化
证据检索步骤（续）
4. 针对所选数据库特点制定检索策略
• 检索策略：在分析信息需求的基础上，选择适当的数据 库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系、 检索步骤，制定出检索表达式。 • 利用布尔逻辑运算符建立一个检索命题
– [OR]在两个词或片语之间，用来检索所有记录中含有一项或另一 项字句而非包括两项，扩大检索范围 ——提高查全率 – [AND]在两个词中间，缩小范围。 提高查准率 – [NOT] 用来排除资料库中字段索引中的某个。
（Ingersoll，2000；Cullum，1998）
循证护理的要素
护理人员的 专业判断
最佳证据
患者的 需求
应用证据的情景
循证护理
循证护理与传统护理的区别
传统护理
实践模式 证据来源 基于经验 基于证据 基于当前最佳证据 倡导护理人员开展研究，解决 目前证据资源不能解决的问题， 提供方法、条件
循证护理
主题词检索说明
– 可扩展检索 （explode searching），对 其所有下位主题 词进行检索，扩 大检索范围 – 也可利用树状结 构，直接对某一 下位主题词进行 检索，缩小检索 范围
证据检索步骤（续）
• 关键词检索
– 关键词（keyword）：出现在文献中具有检索意义、 能表达信息实质的名词或术语。 – 在题录、文摘或全文中的关键词，也称为文本词 （text word）；凡在文献中不受词表约束的能被检索 出的有意义的名词或术语也称自由词（ free text word ）。
– 全球最大循证护理协作网 – 全球近50个国家70余个分中心 – 涉及护理、康复、精神卫生等领域
• 其他循证护理中心,“美国Minnesota大学循证护理中心” 等
我国循证护理发展
• 四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训 • 2004年上海成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI 循证护理合作中心 • 2012年北京成立国内第二个循证护理中心：北京大学JBI 循证护理合作中心 • 目前已成为护理实践重要的关注点 • 循证护理文献主要集中在介绍循证护理的理念和方法， 应用循证护理的方法开展专科临床护理实践的临床实践 报道和个案护理报告，系统评价及构建临床实践指南
– 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ – 护理操作时佩带口罩是否必要？
– ……
循证护理的定义
循证护理(evidence based nursing, EBN) 是护理人员在计划其护理活动过程中，审 慎地、明确地、明智地 (conscientious, explicit, judicious )将科研结论与临床经验、 患者愿望相结合，获取证据，作出临床护 理决策的过程。
–护理人员的专业技能和经验是实践循证护理的基础
–充分考虑患者的期望或选择
循证护理实践的方法
实施循证护理过程中必须明确： • 找什么证据（如何提出临床问题）？
• 如何发现证据（如何确定所需资料来源）？
• 用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？
循证护理实践的基本步骤
证据综合
•明确问题 •系统检索文献 •严格评价证据 •汇总证据
–患者 Patients – 感兴趣的现象 Interest of phenomena – 具体情形 Context 例：参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者，治 疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从 性？
– P：内分泌治疗期间的乳腺癌患者 – I：患者的治疗依从性问题 – Co：参加临床药物试验这个现象
医师举办了临床流行病学原理与方法的培训 – 1992年正式提出“循证医学”(Evidence based Medicine)
– 1995年在英国牛津大学成立循证医学中心
– 主编《循证医学》
我国循证医学发展
• 1996年在华西医科大学成立了中国循证医学中心 （Cochrane中心） • 1999年经国际Cochrane协作网正式批准注册成为 国际Cochrane协作网的第十五个中心 • 2001年“中国循证医学杂志”创刊 • 北京大学、复旦大学、山东大学等相继成立循证 医学中心
提出循证问题的注意事项
• 问题应具体化、结构化，易于检索、回答
临床问题 – 乳腺癌术后化疗 患者的恶心呕吐 – 胰腺癌患者的癌 性疼痛 – ICU的用药错误 – 便秘
循证护理实践
– 抗呕吐药物的使用 – 癌性疼痛患者的临终 关怀 – ICU患者用药管理清 单 – 腹部按摩
• 问题应具有重要性、实用性
• 文献资源过多或过少，均可通过增加检索项，运用布尔 逻辑的组配，以增加或缩小检索范围，达到减少或增加 命中文献的目的 A not B
证据检索步骤（续）
5. 判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 • 为使用证据而检索：主要从证据的级别和临床适 用性来判断检索结果的质量 • 为制作证据（如撰写系统评价）而检索：还应通 过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估 研究设计的真实性、研究结局的重要性、该研究 对所提临床问题的适用性
证据传播
•标注等级或推荐见 •将证据资源组织成 易于传播、利用应 用的形式 •了解目标人群对证 据的需求 •以最经济的方式传 递证据、信息
证据应用
•引入证据 •应用证据 •评价证据应 用后的效果
二、提出循证护理问题 （前提）
临床问题vs. 循证问题
如何提出临床护理问题？ 如何将其转化为可回答的循证问题？ • 最困难、最重要的一步 • 一个好的临床问题不一定是一个好的循证问题 • 临床问题来源于临床实践、文献阅读、专业思考 • 循证问题来源于临床，但需进一步提炼，具体化、 结构化
护理人员的经验、直觉，既 往的护理规范 缺乏开展研究、主动“生产 证据”的意识、方法、条件 不重视
当前护理问题的解决
生产证据
评价证据
结局指标
重视证据的质量评价，并提供 方法和控制
更加关注服务对象的最终结局 （终点指标）
循证护理的发展
• 1996年英国York大学护理学院成立“循证护理中心”， 提出“循证护理实践(evidence based nursing practice)” 的概念 • 1998年York大学与McMaster大学共同创办“Evidencebased Nursing”期刊 • 1996年澳大利亚“JBI循证卫生保健中心”成立
开展循证护理的意义
• 帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进 学科发展 • 促进临床护理实践的科学性和有效性
• 有利于制定科学有效的临床护理决策
• 顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势
循证护理实践中的问题
• 对循证护理的认识和理解上存在误区 • 具体实施循证护理过程中的问题
–如何提出临床问题，清楚地阐述问题 –如何系统检索文献 –如何寻找、形成和评价证据
• Archiebald L. Cochrane（1909～1988） 英国的内科医生和流行病学家
– 1993 年在英国成立世界Cochrane 协作网(Cochrane Collaboration) – 广泛收集临床研究结果，进行系统评价，推荐有价值的研究结果 应用于临床实践
• David L. Sackett（1934～），临床流行病学创始人
–选择与患者利益最相关、患者最迫切需要解决的问题 –综合考虑自身的知识能力、临床条件
三、检索证据 （关键）
证据的分类
根据研究方法不同：
• 原始研究证据
– 直接在患者中收集一手数据，统计学处理、结果分析、讨论后得 出的结论 – 来自不同类型的临床研究设计，包括RCT、队列研究、病例对照 研究、横断面调查设计等
•
•
为了提高检索质量和效率，需同时运用主题词检索和关 键词检索
主题词检索（Subject Searching） – 检索词来自主题词表，如美国国立医学图书馆编制的 《医学主题词表 》（Medical Subject Headings，简称 MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索。 – 主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表
P—Patient C—Comparison I—Intervention O—Outcome
• 对于提供证据（制作系统评价、循证指南）：
– 影响制定的全过程，如证据类型和数据库的选择、 检索策略的制定，临床相关性、真实性评价和结果 变量的分析等
• 对于使用证据：
– 影响检索策略的制定 – 从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用 于临床决策参考
– 单因素疾病 → 多因素疾病 – 传染性疾病→慢性病
• 临床科研方法学兴起
– 临床流行病学 – 随机对照临床实验（RCT）
循证医学产生的背景（续）
• Meta分析引入临床研究 • 卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求
– 成本 - 效果最优化 – 卫生资源的合理配置和高效使用
• 进行临床决策的困惑
系统综述
(局限、易检索)
广泛适用 局限单一
原始证据
(大量、快速)
证据检索的原则
• 与目的有关 –应用循证护理证据解决具体临床问题
PICO策略
–系统评价
强调检索的系统、全面和无偏倚，尽可能提高查全率 数据库选择 检索策略
–研究
兼顾查准率、查全率
证据检索步骤
1. 提出临床问题，并分解为若干要素
–如何作出临床决策
–如何评价实施的效果
• 在开展循证护理实践上缺乏动力
循证护理实践中的困难
• 缺乏高质量证据，研究没有公开发表 • 缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费 • 主要证据是英文文献，查阅和理解有一定难度 • 如何将证据、临床经验、患者意愿有效结合
–证据及其质量是实践循证护理的决策依据
循证医学的现状和发展方向
• 循证医学分支学科的发展 –循证外科学/内科学/儿科学/妇产科学 –循证预防医学 –循证护理 –循证决策 • 循证医学的普及教育 • 循证医学的研究
循证护理的产生
• 临床护理实践中的问题
– 保留导尿管更换的时间是2周吗? – 术后短期留置尿管期间是否需要夹闭尿管?
– 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?
PICO
患病人群 P
干预措施 I
对照措施 C
结局 O
癌症患者 使用静脉留置 针的患者
鱼油加强的 营养干预
褪黑激素
维持体重
用生理盐水 封管 自我管理 健康教育
用肝素盐水 封管 常规教育/ 空白对照
封管有效性
乳腺癌患者
生活质量、 心理状况
构建循证问题——国际通用PICO-s原则
• 质性研究（感觉、经历、体验、观点等）
证据检索步骤（续）
2. 选择检索方式，确定可能覆盖所提临床问题的数 据库 • 先检索最相关的数据库，若不能满足需要，再检 索基本相关数据库 • 或先检索可能相关的数据库，若结果不理想，再 检索第二个或多个数据库
证据检索步骤（续）
3. 选择恰当的检索词
• • 针对分解的临床护理问题选择恰当的检索词 包括自由词（free text word）/关键词和主题词
临床问题vs. 循证问题
• 临床问题 –机械通气患者如何进行气道护理？ • 循证问题 –机械通气患者进行密闭式吸痰是否较开放式吸 痰更能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率？
构建循证问题——国际通用PICO-s原则
• 量性研究（病因、诊断、治疗、预防方面）
–患者或疾病(即问题) Population/Patients – 干预或暴露 Intervention/ exposure：干预措施、暴露 因素、预后因素或护理方法 – 比较或对照 Comparison/ Control – 临床结局 Outcome – 研究设计 Study
• 二次研究证据
– 尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，再加工后得到的 更高层次的证据 – 包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、 卫生技术评估报告等
证据的分类
实践指南
综合证据、资源和 广泛适用 价值观的建议 综合全面 临床证据
按临床问题归纳总 结的证据
证据概要
(局限、无需评估)
– 研究结果不一致 – 面对多种选择，如何决策
什么样的 临床研究 文献/成果 是最佳的？
如何评价 其真实性、 可靠性、 实用性？
如何应用 到临床实 践？
循证医学的提出
• 是对信息的组织、整理、分类、筛选、 评价、有效利用 • 是科学的思维方法 • 是有效地解决临床实践中问题的科学程序
循证医学的产生过程
循证护理实践
——以肿瘤护理为例
北京协和医学院护理学院 李峥
目录
一
循证护理概述
二
三 四
提出循证护理问题
检索证据 评价证据
五
临床决策与后效评价
一、循证护理概述
循证医学产生的背景
• 信息与网络的迅猛发展
– 全球25000多种生物医学杂志，每年200余万篇文献发表 – 文献质量参差不齐
• 疾病谱的变化
证据检索步骤（续）
4. 针对所选数据库特点制定检索策略
• 检索策略：在分析信息需求的基础上，选择适当的数据 库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系、 检索步骤，制定出检索表达式。 • 利用布尔逻辑运算符建立一个检索命题
– [OR]在两个词或片语之间，用来检索所有记录中含有一项或另一 项字句而非包括两项，扩大检索范围 ——提高查全率 – [AND]在两个词中间，缩小范围。 提高查准率 – [NOT] 用来排除资料库中字段索引中的某个。
（Ingersoll，2000；Cullum，1998）
循证护理的要素
护理人员的 专业判断
最佳证据
患者的 需求
应用证据的情景
循证护理
循证护理与传统护理的区别
传统护理
实践模式 证据来源 基于经验 基于证据 基于当前最佳证据 倡导护理人员开展研究，解决 目前证据资源不能解决的问题， 提供方法、条件
循证护理
主题词检索说明
– 可扩展检索 （explode searching），对 其所有下位主题 词进行检索，扩 大检索范围 – 也可利用树状结 构，直接对某一 下位主题词进行 检索，缩小检索 范围
证据检索步骤（续）
• 关键词检索
– 关键词（keyword）：出现在文献中具有检索意义、 能表达信息实质的名词或术语。 – 在题录、文摘或全文中的关键词，也称为文本词 （text word）；凡在文献中不受词表约束的能被检索 出的有意义的名词或术语也称自由词（ free text word ）。
– 全球最大循证护理协作网 – 全球近50个国家70余个分中心 – 涉及护理、康复、精神卫生等领域
• 其他循证护理中心,“美国Minnesota大学循证护理中心” 等
我国循证护理发展
• 四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训 • 2004年上海成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI 循证护理合作中心 • 2012年北京成立国内第二个循证护理中心：北京大学JBI 循证护理合作中心 • 目前已成为护理实践重要的关注点 • 循证护理文献主要集中在介绍循证护理的理念和方法， 应用循证护理的方法开展专科临床护理实践的临床实践 报道和个案护理报告，系统评价及构建临床实践指南
– 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ – 护理操作时佩带口罩是否必要？
– ……
循证护理的定义
循证护理(evidence based nursing, EBN) 是护理人员在计划其护理活动过程中，审 慎地、明确地、明智地 (conscientious, explicit, judicious )将科研结论与临床经验、 患者愿望相结合，获取证据，作出临床护 理决策的过程。
–护理人员的专业技能和经验是实践循证护理的基础
–充分考虑患者的期望或选择
循证护理实践的方法
实施循证护理过程中必须明确： • 找什么证据（如何提出临床问题）？
• 如何发现证据（如何确定所需资料来源）？
• 用这些证据做什么（如何评价及应用证据）？
循证护理实践的基本步骤
证据综合
•明确问题 •系统检索文献 •严格评价证据 •汇总证据
–患者 Patients – 感兴趣的现象 Interest of phenomena – 具体情形 Context 例：参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者，治 疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从 性？
– P：内分泌治疗期间的乳腺癌患者 – I：患者的治疗依从性问题 – Co：参加临床药物试验这个现象