住院病历管理规范最新版

住院病历管理规范最新版
一、前言
为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规范。

本规范适用于我院所有住院病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理
1. 住院病历的保存应遵循以下原则：
（1）确保病历的原始性、真实性和完整性；
（2）便于病历的查阅、复制和封存；
（3）防止病历的丢失、损坏和篡改。

2. 病历保存的具体要求：
（1）病历应采用纸质和电子两种形式保存；
（2）纸质病历应存放于专门的病历柜中，实行分类、分架、分层管理；（3）电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全；
（4）病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年；
（5）对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、诉讼等，应根据法律法规和实际情况适当延长保存期限。

3. 病历保存的管理：
（1）设立专门部门负责病历的保存管理，明确管理人员职责；
（2）定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改；
（3）加强对病历保存设施的维护和保养，确保病历安全；
（4）建立健全病历保存管理制度，严格执行病历借阅、归还、销毁等手续。

三、病历书写
1. 病历书写的基本要求：
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改；
（3）病历书写应采用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；
（4）病历书写应体现医疗活动的连续性和完整性，记录患者病情变化、诊疗经过及治疗效果。

2. 病历书写的具体规定：
（1）入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等；
（2）病程记录：记录患者住院期间病情变化、诊疗措施、治疗效果等；（3）手术记录：详细记录手术时间、术式、术中情况、术后处理等；
（4）会诊记录：记录会诊时间、会诊专家、会诊意见等；
（5）转科记录：记录转科时间、原因、转入科室等；
（6）出院记录：包括出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。

四、病历归档管理
1. 病历归档原则：
（1）按照病历的保存期限进行分类归档；
（2）确保病历的原始性、真实性和完整性；
（3）便于病历的查阅、复制和封存。

2. 病历归档流程：
（1）患者出院后，由责任医生对病历进行整理、审核；
（2）将整理好的病历交由病案室进行归档；
（3）病案室对病历进行编号、登记，实行分类、分架、分层管理；（4）病历归档后，不得随意更改、删除、销毁。

3. 病历归档管理要求：
（1）设立专门病案室，负责病历的归档和保管；
（2）病案室应保持环境整洁、通风、干燥，防止病历受潮、发霉；（3）病案管理人员应具备相关专业知识，严格遵守病历归档管理制度；（4）定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改；
（5）严格执行病历借阅、归还、销毁等手续，确保病历安全。

五、病历查阅管理
1. 病历查阅原则：
（1）病历查阅应当遵循保密原则，保护患者隐私；
（2）病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途；
（3）病历查阅人员应具备相应资质，不得泄露患者信息。

2. 病历查阅范围：
（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历；（2）医务人员因医疗活动需要，有权查阅相关患者的病历；
（3）医疗机构管理人员因工作需要，有权查阅病历；
（4）司法机关、行政机关因执法需要，有权查阅病历。

3. 病历查阅流程：
（1）申请查阅病历的人员，需向医疗机构提交书面申请，注明查阅目的、查阅范围和查阅期限；
（2）医疗机构接到申请后，应在规定时间内进行审核，并根据病历查阅原则决定是否同意查阅；
（3）同意查阅的，医疗机构应指定专人负责提供病历，并确保查阅过程中病历的安全；
（4）查阅结束后，查阅人员需在病历查阅登记簿上签名确认。

4. 病历查阅管理要求：
（1）医疗机构应建立健全病历查阅管理制度，明确查阅权限、流程和要求；（2）医疗机构应设立病历查阅登记簿，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息；
（3）病历查阅应在医疗机构指定的场所进行，严禁携带病历外出；
（4）病历查阅过程中，查阅人员应爱护病历，不得折叠、涂改、损坏病历；（5）医疗机构应定期对病历查阅情况进行审查，确保病历查阅合规、安全。

5. 病历查阅的监管：
（1）医疗机构应加强对病历查阅的监管，确保病历查阅行为合法合规；（2）医疗机构应定期对病历查阅登记簿进行检查，发现问题及时处理；（3）对于违反病历查阅规定的行为，医疗机构应依法依规进行处理；
（4）医疗机构应加强对病历查阅人员的培训和考核，提高其病历保护意识。

六、病历复制管理
1. 病历复制原则：
（1）病历复制应当确保复制内容的真实性和完整性；
（2）病历复制仅限于法律、医疗、保险等合法用途；
（3）病历复制应严格遵守患者隐私保护规定，防止患者信息泄露。

2. 病历复制范围：
（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人可申请复制患者的病历；
（2）因医疗事故鉴定、医疗纠纷处理、司法诉讼等需要，相关机构或个人可申请复制病历；
（3）保险公司在办理理赔业务时，可申请复制相关病历。

3. 病历复制流程：
（1）申请复制病历的人员，需向医疗机构提交书面申请，注明复制目的、复制范围和复制数量；
（2）医疗机构接到申请后，应在规定时间内进行审核，并根据病历复制原则决定是否同意复制；
（3）同意复制的，医疗机构应指定专人负责提供病历复制服务；
（4）复制结束后，复制人员需在病历复制登记簿上签名确认。

4. 病历复制管理要求：
（1）医疗机构应建立健全病历复制管理制度，明确复制权限、流程和要求；（2）病历复制应在医疗机构指定的场所进行，严禁未经授权私自复制病历；（3）病历复制应采用高质量、不易篡改的复制方式；
（4）病历复制过程中，复制人员应确保病历的安全，防止病历损坏或信息泄露；
（5）医疗机构应定期对病历复制情况进行审查，确保病历复制合规、安全。

5. 病历复制监管：
（1）医疗机构应加强对病历复制的监管，确保病历复制行为合法合规；（2）医疗机构应定期对病历复制登记簿进行检查，发现问题及时处理；（3）对于违反病历复制规定的行为，医疗机构应依法依规进行处理；
（4）医疗机构应加强对病历复制人员的培训和考核，提高其病历保护意识。

七、病历的封存和启封
1. 病历封存原则：
（1）病历封存应确保病历的原始性、真实性和完整性；
（2）病历封存适用于涉及医疗纠纷、诉讼、鉴定等情形；
（3）病历封存应遵循公正、公开、透明原则，防止病历篡改。

2. 病历封存流程：
（1）医疗机构接到病历封存申请后，应及时组织相关人员进行封存；
（2）封存病历应由两名以上医务人员在医疗机构负责人监督下进行；
（3）封存时应使用专门封条，并在封条上注明封存日期、封存人员等信息；（4）封存完成后，应在病历封存登记簿上记录相关信息，并由封存人员签字确认。

3. 病历启封管理：
（1）病历启封应在封存原因消除或经合法程序后进行；
（2）启封应由原封存人员或授权人员在医疗机构负责人监督下进行；
（3）启封时应确保病历的完整性和真实性，防止病历篡改；
（4）启封后，应在病历启封登记簿上记录相关信息，并由启封人员签字确认。

八、病历质量管理
1. 病历质量管理原则：
（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则；
（2）医疗机构应将病历质量管理纳入医疗质量管理体系，确保病历质量；（3）病历质量管理应注重提高医务人员病历书写能力，加强病历质控培训。

2. 病历质量管理措施：
（1）设立病历质量管理机构，负责制定病历质量管理制度、标准和考核办法；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；
（3）对病历书写不规范、质量不高的医务人员进行培训和指导；
（4）将病历质量与医务人员的绩效、评优、晋升等挂钩，激励医务人员提高病历质量。

3. 病历质量管理持续改进：
（1）医疗机构应定期分析病历质量管理情况，查找存在的问题和不足；（2）针对问题制定改进措施，不断完善病历质量管理体系；
（3）加强对病历质量管理成果的总结和推广，提高整体病历质量水平。