医院创建二级综合医院实施方案

****医院文件
深万医[2022] 9 号
****医院创建二级综合医院实施方案
各部门(科室)：
我院自2022 年创建以来，经过多年的学科发展及企业文化沉淀，现具备申报“二级综合医院”的条件，经院委会研究决定，报董事会批准允许，正式启动创建二级综合医院工作。

创建二级综合医院是为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平及和服务效率，更好地满足泛博群众看病就医需求。

现根据广东省(二级综合医院) 《医院评审标准及评价细则》等文件要求，结合本院实际，制定本方案。

一、指导思想
全面落实各项法律法规及各项规章制度，紧紧环绕提升医院综合实力，加强环节、细节管理。

动员全体员工行动起来，不断完善以人为本的服务理念，提高各项工作质量，加强学科建设，构建和谐医院，全面达到二级综合医院评审标准。

通过“二级综合医院”的创建与达标，进一步完善医院
科学管理的长效机制，提高医院整理实力及综合竞争力，
促进医院快速发展。

二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立“三好一满意”医院，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、全院上下团结一心、共同努力，力争2022 年年底前通过**市医院等级评审委员会对我院二级综合医院的评审、验收。

3、以评审迎检为契机，全面推进医院正规化建设。

三、组织保障
1、创建二级综合医院领导小组
主任：茅建辉、廖贤平
副主任：曹学权、安海明
成员：林宗敏、魏君、熊柳冰、肖淑君、李中星。

职责：全面负责创建二级综合医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织、督导检查、部署指导、统筹安排工作。

创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、创建二级综合医院办公室在医务科，成员组成如下：
主任：
副主任：
成员：
职责：在医院创建二级综合医院领导小组的指导下，具体落实各项工作。

①制订全院创建实施方案，各阶段工作安排和工作要求；②催促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级综合医院”工作是否到位，归档资料是否规范齐全、病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见；③掌握评审内容，负责对创“二级综合医院”工作进行技术指导，组织落实评审工作。

采集整理、汇总分析各类资料信息；
④作好沟通协调，完成创建所需的相关材料。

三、工作步骤与要求
(一) 学习动员阶段 (2022 年6 月13 日至2022 年6 月
30 日)
1 、医院召开全院动员大会，宣讲创建“二级综合医院”对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个员工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院中高层管理人员、全体员工认真学习，深刻领略《医院评审标准及评价细则》的精神实质、目的要求，
结合工作实际，对照《医院评审标准及评价细则》，切实做好本职工作。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及卫生主管部门领导及专家提出的意见和意见，逐条比对，找出差距，落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。

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4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

6 、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领略创建二级综合医院的重要性，增强申评信心。

(二) 组织实施阶段(2022 年7 月1 日至2022 年8 月
31 日)
在原有日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科
室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。

抓好各项工作的落实，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分。

结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、期限完成。

1、职能部门要加强检查考核，各创建组要按照《医院评审标准及评价细则》，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。

按照职能职责，落实以下工作：
⑴加强医院文化建设，构建和谐医院。

把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位员工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

⑵ 严格依法执业，实施规范管理。

严格执行医疗卫生
管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范
管理。

⑶ 合理设置医院组织机构，建立”科学、民主、法治”的决策机制。

按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。

认真落实科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公
开，把“以人为本”贯通于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院员工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷ 发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理，充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

⑸ 加强细节管理，全面提高工作质量。

全院各职能部门、各创建组、各科室要大力倡导“求真务实、认真严谨”的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，体现对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。

强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

⑹ 统筹协调，推进学科建设。

加强重点学科和特色专科建设，环绕“人材、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。

⑺ 加强财务管理，改善基础保障设施。

认真落实“二级综合医院”财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院
环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻ 强化培训，提高员工整体素质。

认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。

进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼ 开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。

全院职工要进一步转变思想观念，以“病人为中心”强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各创建组要加强工作落实。

对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

⑴各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。

特别对差距较大的项目，要有相应的达标措施。

科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权抛却任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。

需要医院统一解决的问题或者项
目，要列出问题或者项目的名称及解决的意见建议及时报创建
办，对创建办不能处理可上报领导委员会统一组织协调解决。

⑵要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。

重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。

各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。

质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

⑶ 各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，特别要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。

⑷ 强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要求人人达标。

⑸ 各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，匡助解决实际艰难。

3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2022—2022 年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

4、医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则，定期组织全面检查。

(三)自查自纠阶段(2022 年9 月1 日至2022 年9 月30 日)
1、医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。

各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2 、医院将统一组织摹拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。

对考评结果实行评比奖罚。

4、邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。

创建办采集、整理全套达标自查材料后，向上级递交评审申请书及相关材料。

(四)迎检阶段(2022 年10 月)
1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好“二级综合医院”申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。

全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

四、具体要求
1、提高思想认识，强化组织领导。

高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。

同时，医院创建二级医院领导委员会作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。

2 、强调全员参预，营造良好氛围。

要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参预其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。

树立“院兴我荣，院衰我耻”的意识。

此次创建工作与日常工作相互
贯通、相互融合，领导委员会办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参预创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。

通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

4、医院将创建“二级综合医院”工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。

各职能部门根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报总经理、院长和创建办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与发展情况。

全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。

对未完成医院各阶段工作任务的科室，按有关规定进行严肃处理。

创建结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也作为晋升、调薪、调岗的重要依据。

5、创建工作坚持“谁主管、谁负责” 的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实旅行好职
责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落。

各科室主任、护士长、业务骨干在创建工作中要起模范带头作用。

6、创建“二级综合医院”由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体员工的共同努力才能完成。

医院各科室要紧紧环绕创建“二级综合医院”这个中心工作，统一思想、统一认识，统一行动，严格按照《医院评审标准及评价细则》，及医院实施方案认真落实各项工作。

全院员工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级综合医院评审顺利通过。

二0 一五年六月十二日
呈送：董事长、总经理、院长
****医院院务人事部2022 年6 月12 日印发。