昏迷的诊断与鉴别诊断(新)

• （3）神经系统检查：神经系统检查是意 识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包 括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼 底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动 功能。 • ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体
征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反 应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应， 注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅 内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水 肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药 物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖样缩小 见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中 毒。一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩 小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。
• ③脑膜刺激征检查：颈项强直、Kernig 征或Brudzinski征对快速诊断脑膜炎和 SAH十分重要，但在SAH的早期或处于 深昏迷的患者可无脑膜刺激征。
• ④反射与病理反射：反射检查结果是提 供疾病定位诊断的重要依据，包括浅反 射、深反射及病理反射。主要观察两侧 反射是否对称存在，若一侧减弱或消失 或两侧反射不对称，则提示为脑局限性 病变。根据深、浅反射的改变可判断昏 迷的程度，浅反射由存在到消失及深反 射由亢进到消失，提示昏迷程度加深。 深昏迷时，病人所有的反射均消失。一 侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱、 消失，两侧腱反射的不对称或一侧出现 病理反射，均有提示脑局限性病变的定 位价值。
体格检查
• • • • • （1）生命体征 ①体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精 或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、 冻伤等。 ②脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状 腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸 中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。 ③血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、 拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、 糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 ④呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、 节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。 正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min，为呼吸减慢，见于各种 颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症 患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味 为尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中 毒，肝性昏迷可有“肝臭”味，酒精中毒可闻及酒精味。
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质 发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
• 3、脑膜刺激征阴性，而脑局灶性体征阴性 • （１）有明确中毒的原因，如酒精、麻醉药、 安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大 出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象 等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水 肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
昏迷的病因诊断
1.颅内疾病：位于颅内的原发性病变较早出现意识障碍和精神症状： • ①局限性病变： • A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。 • B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑 肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。 • C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。 • ②脑弥漫性病变： • A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜 炎、颅内静脉窦感染。 • B.弥漫性颅脑损伤。 • C.蛛网膜下腔出血。 • D.脑水肿。 • E.脑变性及脱髓鞘性病变。 • F.癫痫发作。
• 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和 重度昏迷。 • 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半 闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见， 对外界的各种刺激及内在的需要，完全无 知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者 有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼 吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反 射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在， 眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一 般无明显改变。大小便潴留或失禁。
• 2.颅外疾病(全身性疾病)： • ①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 • ②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑 病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲 状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 • • • ③外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类 中毒等。 ④缺乏正常代谢物质： A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧 化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降 低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常、 心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、 高黏血症;血压降低的各种休克等。 C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛 素注射过量及饥饿等。
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2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自 发性运动均已丧失，对外界各种刺激均 无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防 御反射。眼球无运动，角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快， 可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度 换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也 有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角 弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。
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3.深昏迷 全身肌肉松弛，对强烈的 疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质 强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔 对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞 咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。 呼吸不规则，血压或有下降，大小便失 禁，偶可潴留。
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4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷， 自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反 射消失，并伴有体温、血压下降。脑电 沉默，脑血管造影不显影等。此时即使 心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复， 一定时间内心跳也终将停止。
乙型脑炎其他急性脑炎等。
（3）亚急生或慢性发病，真菌性，结核性，癌
性脑膜炎。
2、脑膜刺激征阴性，而脑局灶性体征阳性， （1）突然起病者，如脑出血，脑栓塞，脑 梗塞等。 （2）以发热前驱症状，如脑脓肿，血栓性 静脉炎，各种脑炎，急性播散性脑脊髓 炎等。 （3）与外伤有关，如脑挫伤，硬膜外血肿， 硬膜下血肿等。 （4）缓慢起病，颅内压增高者，脑肿瘤， 慢性硬膜下血肿，脑寄生虫病等。
• （4）体位与运动功能 • 不同神经部位损害可出现不同的异常运 动反应包括去大脑强直：它是一种反射 性伸肌张力亢进，常提示脑干受损、脑 室内出血、中脑梗死或出血、低血糖症 和脑缺氧等。和去皮质强直：表现为上 肢内收和屈曲，下肢伸直。常见于急性 双侧大脑半球病变如脑缺氧、颅脑外伤、 脑出血、脑梗死等。
• （2）一般检查
• ①皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外 伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝 性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖 性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见 于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、 皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、 流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 • ②头颅 ： 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤， 则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按 痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血 斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。
• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后
12~24h即可出现神经乳头水肿的变化。但严 重的视乳头水肿多数是由于较长时期颅内压增 高的后果，应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病 变的可能。如视网膜有广泛的渗出物、出血则 应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。 玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常 见于蛛网膜下腔出血。
• （4）发作性睡病：是一种睡眠障碍性疾 病，特点是病人在正常人不容易入睡的 场合下，出现难以控制的睡眠，但可随 时唤醒。 • （5）失语：程度较重的失语病人，特别 是伴有嗜睡、瘫痪时，对外界刺激失去 反应能力而易被误认为昏迷。
病史采集
重点了解：
①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随 症状； ②昏迷时首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发 生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象 以助病因的确定； ③有否损伤或其他意外事故； ④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳 中毒等； ⑤以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、 肾脏、肺脏、糖尿病等病史； ⑥对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。
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⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中 毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 • ⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
根据患者是否伴有脑膜刺激征和 脑局灶体征来判断昏迷的病因
1、脑膜刺激征阳性，而脑局灶性体征阴性， （1）突发剧烈头痛：蛛网膜下腔出血。
（2）急性发病，发热在先。化脓性脑膜炎，
பைடு நூலகம்
• (3)无动性缄默症：主要表现为缄默不语， 四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应， 貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球 运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变， 如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能 紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规 则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留 或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无 瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识 内容丧失所致。
• （5）不随意运动：在代谢性脑病中可能 出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛， 尤以后两者更具特征性。偶尔在晚期硬 膜下血肿或大脑半球梗死侵及间脑的病 例中能见到单侧肢体的扑翼样震颤。疱 疹脑炎病人常有手指和足趾的轻微肌阵 挛。如出现舞蹈样动作、手足徐动症、 半侧舞动运动，提示病损累及底节和底 丘脑；在大脑半球占位病变引起中线结 构推移时，也可有此类不随意运动。腭、 咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性肌 阵挛则指示脑干受损。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷
• 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或 完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意运动 功能完全丧失的一种最严重的意识障碍。意识 的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行 为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干 网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行 为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干 网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异 性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害 时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即 可造成意识障碍。
• 2.神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状 态 • （1）精神抑制状态：常见于强烈精神刺 激后或癔病性昏睡发作。 • （2）木僵：常见于精神分裂症，也可见 于反应性精神病。 • （3）闭锁综合征：由于桥脑基底部病变 所引起的意识障碍。表现为无自发性言 语，能通过睁、闭眼睑和眼球运动来表 达思维，对言语理解无障碍。四至完全 性瘫痪，双侧病理征阳性，不能说话， 缺乏表情，吞咽发射消失。
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(2)持久性植物状态：持久性植物状态 (persistent vegetative state)病人 丧失认知神经功能，但保留自主功能诸 如心脏活动、呼吸及维持血压。此状态 在昏迷之后出现，特点为对周围事物无 意识或认知功能缺如，但保持睡眠-觉醒 周期。自发动作可出现，对外界刺激会 睁眼，但不会说话、不会服从命令。本 症的诊断要谨慎，只在长时期观察后才 能做出。