外周血NLR和PLR预测非luminal型乳腺癌新辅助化疗临床进展的应用

.论著.
外周血NLR和PLR预测非luminal型乳腺癌
新辅助化疗临床进展的应用
薛国军，张艳利，杨光伦％
（重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆400016）
［摘要］目的探讨外周血中性粒细胞与淋巴细胞比例（NLR）、血小板与淋巴细胞比例（PLR）对非luminal型乳腺癌新辅助化疗（NAC）临床进展（cPD）的预测价值%方法回顾性分析255例非luminal型乳腺癌患者接受NAC治疗前血液NLR、PLR 情况，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）法评估NLR、PLR对非luminal型乳腺癌NAC后出现cPD的预测情况%结果非lumina l型乳腺癌NAC后cPD率为12.55%,PD组和非cPD组NLR、PLR中位数分别为 2.64.2.04和157.45、118.0；NLR、PLR鉴别cPD的曲线下面积分别为0.703、0.709；NLR（'2.41）、PLR（'14844）预测非luminal型乳腺癌NAC后cPD率的敏感度、特异度分别为63.3%、680%和60.0%、79.0%；二分类多因素logistic回归分析显示,NLR、PLR是非luminal型乳腺癌NAC后cPD的独立预测因素%结论治疗前，外周血中高NLR、PLR预示非luminal型乳腺癌NAC后出现cPD概率越高%［关键词］非luminal型乳腺癌；中性粒细胞与淋巴细胞比例；血小板与淋巴细胞比例；新辅助化疗；临床进展DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2019.17.011中图法分类号:R737.9
文章编号：10095519（2019）17262904文献标识码：A
Predict value of peripheral blood NLR and PLR in non-luminal type of breast cancer
with clinical progress disease in neoadjuvant chemotherapy
XUE Guojun,ZHANG Yanli,YANG Guanglun%
(.Department of Endocrine and Breast Surgery,the First Affiliated Hospital of
Chongqing Medical UnNersity,Chongqing400016,China)
[Abstract]Objective To investigate the predictive value of peripheral blood neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)and platelet to lymphocyte ratio(PLR)for clinical advancement(cPD)of non-luminal breast cancer neoadjuvant chemotherapy(NAC). Methods A retrospective analysis of blood NLR and PLR in255patients with non-luminal breast cancer before NAC treatment wasperformed.Thereceiveroperatingcharacteristiccurve(ROCcurve)wasusedtoevaluatethepredictionofcPDafterNLRand PLRinnon-luminalbreastcancerNAC.Results The cPD rate of non-luminal breast cancer after NAC was12.55%andthemedi-an NLR and PLR of cPD group and non-cPD group were2.64 2.04and157.45118.90respectively.The area under the curve for identifying cPD by NLR and PLR was0.703and0.709respectively.NLR('2.41)and PLR('148.44)predicted the sensitivity and specificity of cPD rate after non-luminal breast cancer NAC were63.3%68.0%and60.0%79.0%respectively.Two-vari-ant multivariate logistic regression analysis showed that NLR and PLR were independent predictors of cPD after NAC in non-lumin­al breast cancer.Conclusion High NLR and PLR in peripheral blood before treatment indicate higher cPD after NAC in non-lumin­albreastcancer.
[Keywords]Non-luminal breast cancer；Neutrophil to lymphocyte ratio；Platelet to lymphocyte ratio；Neoadjuvant chemotheNapy；ClinicalpNogNess
新辅助化疗（NAC）是乳腺癌的重要治疗手段，除了争取降期和保乳外，更重要的是在术前化疗中了解肿瘤对化疗药物的敏感度,以便获得肿瘤生物学信息，为新药和新方案研究提供平台（12）。

NAC治疗后达到病理完全缓解（PCR）则预示较好的预后，尤其是更具有侵袭性的乳腺癌亚型［如三阴型乳腺癌（TN-BC）和人表皮生长因子受体-2（HER-2）扩增型）中，获益更显著（13。

尽管NAC治疗后TNBC的pCR可达到30%〜40%，但是在未达到pCR的TNBC却有着更高的复发风险和更差的预后有学者研究NAC 治疗中肿瘤大小、肿瘤分化程度、Ki67表达率与肿瘤临床进展（cPD）的关系但关于非luminal型乳腺癌（TNBC和HER-2扩增型）cPD与炎症指标的研究甚少*有研究证实，治疗前中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数是肿瘤相关炎症的指标，中性粒细胞与淋巴细胞比例（NLR）和血小板与淋巴细胞比例（PLR）能稳定反映机体炎性反应状态6,本研究旨在评价血液NLR和PLR对非luminal乳腺癌NAC疗效的预测价值*现报道如下*
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1资料选取2012年1月至2017年9月于重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科诊治的乳腺癌患者，根据纳入与排除标准，共纳入255例患者作为研究对象；年龄23〜72岁，平均（50.03+9.00）岁；临床分期：1［期141例，.期114例*化疗采用TEC 方案（表柔比星75mg/m z+环磷酰胺500mg/m z+多西他赛75mg/帯，每周3次）182例;TTC方案（吡柔比
作者简介：薛国军（1991—），硕士研究生，医师，主要从事乳腺癌新辅助化疗方面的研究*%通信作者，E-mail：guanglunyang@ *
星50mg/m z+环磷酰胺500mg/m z+多西他赛75 mg/m z,每周3次'8例;AC序贯T方案（多柔比星75 mg/m2+环磷酰胺600mg/m2+多西他赛90 mg/m2,每周3次）25例*初始治疗3〜4周期后出现疾病进展者32例（12.55%'其中24例为更换方案后再行2〜4周期化疗，8例行手术治疗，术后予以更换化疗方案，调整治疗方案后22例评估为有效或疾病稳定2例患者因疾病继续进展未行手术治疗*255例患者中化疗3周期13例，化疗4周期218例，化疗5周期6例，化疗大于或等于6周期18例*NAC后,除2例出现进展的患者未接受手术治疗外，其余患者均接受手术治疗，手术方式为乳腺癌改良根治术232例，保乳根治术3例，根治术12例，皮下全切+背阔肌/扩张器重建+腋窝淋巴结清扫术6例。

该研究经本医院伦理委员会批准后执行*
1.1.2纳入标准（1）女性；（2）接受NAC-3）接受治疗前穿刺活检病理确诊乳腺癌；（4）分子分型为非luminal型乳腺癌（包括HER-2阳性和TNBC）；（5）未接受任何抗肿瘤治疗-6）可获得化疗前患者的基本信息、血常规结果、检查结果、化疗方案、化疗周期、疗效评估、病理报告等相关资料*
1.1.3排除标准（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并其他基础疾病（如急性损伤、血液系统相关疾病、急慢性感染性疾病等）（（3）长期口服激素药物（（4）资料不全者*
1.2方法收集患者基本资料（年龄、身高、体重、月经状态、肿瘤家族史、生育史等），诊断资料（临床分期、病理类型、HER2表达情况等）、化疗方案（药物、用量、化疗周期）、疗效评价、手术方式*疗程3〜4周期后进行NAC疗效评估，若出现疾病进展则予以更换方案，再行2〜4周期化疗或者行手术治疗*初始治疗后评估为疾病进展，即使更换化疗方案后评估为有效或者稳定，仍定为疾病进展*计算指标：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）；NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，PLR=血小板计数/淋巴细胞计数,Youden指数=敏感度+特异度一1*血常规化验仪器Sysmex XE2100,校正参考值范围：中性粒细胞计数（1.80〜6.30）X109L X1、淋巴细胞计数（1.10〜3.20）X109L X1、血小板计数为（101〜320）X 109L X1*病理诊断结果均来自重庆医科大学病理科，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）诊断阳性的标准界定为阳性细胞数大于或等于1%;HER2定义：免疫组织化学结果（一）、（+）为阴性，（+++）为阳性，（++）为中间状态需进一步荧光杂交检测有无基因扩增［78］*根据第7版美国癌症联合会（AJCC）乳腺癌TNM分期进行临床分期凹，参考ST.GALLEN共识（2015）进行乳腺癌分子分型（10）*参照实体肿瘤的疗效评价标准1.1版（11）进行评价,cPD的标准为：（1）靶病灶，所有目标病灶长径总和至少增加20%，长径总和增加的绝对值必须大于5mm,或新出现病灶；（2）非靶病灶，出现一个或者多个新病灶和（或）存在非靶病灶的显著进展*本研究中定义NAC后出现cPD患者纳入cPD组，其余纳入非cPD组*
1.3统计学处理采用SPSS2
2.0软件进行数据分析*计量资料以王士s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用/检验（或Fisher确切概率法）*采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估NLR和PLR对NAC疗效的鉴别效能，依据最大Youden指数计算截断值，并计算对应敏感度、特异度*单因素分析P&0.1的变量纳入二分类logistic回归模型，计算NAC后cPD的独立预测因素*检验水准：a=0.05*F<0.05为差异有统计学意义*
2结果
2.12组患者的临床病理特征比较NAC后疗效评估，非luminal型乳腺癌cPD率为12.55%（32/255）。

2组患者在年龄、BMI、生育史、cN分期、临床分期、肿瘤家族史、化疗方案、HER2表达与否,Ki-67表达率、P53表达情况方面比较差异均无统计学意义（!> 0.05）；月经状态、cT分期、化疗周期、NLR、PLR方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）*见表1*
表1cPD组与非cPD组间基本特征的对比
临床病理参数cPD组非cPD组P
年龄（王士S,岁）48.27士10.9850.28士8.73 1.1170.265 BMI(王士s,kg/m2)23.84士0.2623.16士0.58 1.0350.302月经状态（（％） 4.2280.040未绝经22(68.75)110(49.33)
绝经10(31.25)11350.67)
生育史［；（%）］—0.634无2(6.25)9(4.04)
有30(93.75)214(95.96)
cT分期［”（％）］ 4.6080.032 I期/$期1856.25)166(74.44)
.期14(43.75)57(25.56)
cN分期”（％） 1.3530.245 N0〜N124(75.00)144(64.57)
N2〜N38(25.00)79(35.43)
临床分期［”（％））0.0700.792 $期1753.13)12455.61)
.期15(46.87)99(44.39)
肿瘤家族史［”（％））—0.364无30(93.75)215(96.41)
有2(6.25)8(3.59)
化疗方案［”（％））—0.314联合28(87.50)206(92.38)
序贯4(12.50)17(7.62)
化疗周期［”（％））—0.004 >4个8(25.00)16(7.17)
&4个24(75.00)207(92.83)
HER-2((%)]0.9710.324阳性1650.00)13259.19)
阴性1650.00)91(40.81)
K-67阳性［”（％）］ 1.3770.241 >30%
22(68.75)12957.85)
&30%10(31.25)94(42.15)
P53””(％)) 3.8550.050阳性1753.13)157(70.40)
续表1cPD组与非cPD组间基本特征的对比
临床病理参数cPD组非cPD组P 阴性15(46.87)66(29.60)
NLR[”(％)31.742<0.01 '2.4112(37.50)13 5.83)
<2.4120(62.50)210(94.17)
PLR[”(％))24.789<0.01 '1484420(62.50)47(21.08)
<148.4412(37.50)176(7892)
注:—表示无此项
2.2NLR和PLR分布及对cPD预测价值NLR、PLR鉴别cPD的曲线下面积分别为0.703,0.709（图1）;依据Youden指数最大值计算NLR、PLR截值分别为2.41+48.44,NLR（'2.41）、PLR（'148.44）预测非luminal型乳腺癌NAC后出现cPD率的敏感度分别为6
3.3%、68.0%，特异度分别为60.0%、79.0%*
2.3NAC疗效预测指标二分类logistic回归单因素和多因素分析
2.3.1logistic回归单因素分析结果非luminal型乳腺癌NAC后cPD与月经状态、cT分期、化疗周期、NLR、PLR有关（P<0.05）,而与年龄、BMI、生育史、cN分期、临床分期、肿瘤家族史、化疗方案、HER-2表达与否、Ki-67表达率、P53表达无关（P>0.05）。

见表2*由于单因素分析未控制混杂因素的影响，P& 0.1的变量进一步进行多因素logistic回归分析。

2.3.2多因素logistic回归分析结果将logistic回归单因素分析所得出的非luminal型乳腺癌NAC后cPD危险因素纳入二分类多因素logistic回归分析中。

结果显示，月经状态、cT分期、化疗周期与非lu-minal型乳腺癌NAC化疗后cPD无关，不是影响非luminal型乳腺癌NAC化疗后出现cPD独立危险因素（P>0.05）,而NLR、PLR与非l u mina l型乳腺癌NAC后cPD有关（P<0.05）。

见表3*治疗前高NLR、PLR水平，非luminal型乳腺癌患者NAC后cPD风险越大*
表2NAC治疗后临床进展的预测logistic回归
单因素分析
预测因素"OR95%C+P
年龄—0.0230.9770.937〜1.0180.265 BMI—0.0610.9400.837〜1.0560.301绝经状态—0.8150.4420.200〜0.9770.044生育史—0.4610.6310.130〜3.0600.567临床分期（2期s3期）0.1001.1050.526〜2.2230.792 cT分期(I〜$NS..〜/)0.7712.162 1.012〜4.6190.047 cN分期（No〜1N S.N2〜3）—0.5370.5840.251〜1.3610.213肿瘤家族史—0.6520.5210.066〜4.1240.537化疗方案（联合NS序贯）0.5491.7310.543〜5.5140.353化疗周期（&4个N S.>4个）1.4624.312 1.671〜11.1300.003 Ki-67«30%ns>30%)0.4051.5000.678〜3.3190.317 P53（阳性ns阴性）—0.7410.4760.225〜1.0100.053 HER-2
—0.3270.7210.343〜1.5150.388 NLR2.2719.692 3.906〜24.051<0.01 PLR1.8316.241 2.848〜13.679<0.01
表3NAC治疗后临床进展的预测多因素
ogistic回归分析
预测因素"OR95%CI P
绝经状态—0.5860.5570.223〜1.3880.209 cT分期(I〜$N S..〜/)0.542 1.7190.717〜4.1220.224化疗周期（&4个n s.>4个） 1.083 2.9520.947〜9.2000.062 P53（阳性ns阴性）—0.6100.5430.231〜1.2810.163 NLR 1.608 4.994 1.665〜14.9800.004 PLR 1.234 3.434 1.363〜8.6520.009
3讨论
cPD是非l u minl l型乳腺癌患者NAC的结局之一页，尽管部分患者在NAC治疗后可以实现pCR,但未达到pCR的患者有更高的复发风险和更差的预后,尤其是NAC治疗后出现cPD的患者"
*目前，导致非l u minal型乳腺癌出现cPD的原因尚不明确，本研究通过logistic回归单因素与多因素统计学处理后,发现NAC治疗前外周血高NLR、PLR水平是非l u-minal型乳腺癌患者NAC后cPD的高危因素，这对预测NAC疗效有一定参考意义*
乳腺癌根据分子亚型通常分为l u minll A、l umin­al B,HER-2扩增型、TNBC*HER-2扩增型的特征是肿瘤细胞高表达基底上皮细胞基因，低表达l umin-al上皮细胞基因，较高的TP53突变发生率，约占所有乳腺癌病例中的10%（12）*TNBC高表达上皮细胞的标志物包括CK5/6.CK17+EGFR.TP53,其突变发生率高，占新确诊乳腺癌病例的15%〜20%,更具侵袭性（12-13）*HER-2扩增型和TNBC的患者往往原发性肿瘤更大、淋巴转移更多、病理分期更晚，因此他们的预后大多都较差（12）*
肿瘤微环境在乳腺癌的发生、发展、转移、复发中起不可忽视的作用，其中机体免疫反应与全身炎性反应起重要作用*炎性反应可增加肿瘤细胞的侵袭性,降低肿瘤细胞对治疗的敏感度「⑷，诸多炎症细胞因子如白细胞介素1、白细胞介素12、肿瘤坏死因子、血管
内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生因子(PDGF)等在肿瘤生长、血管形成、免疫调节方面都扮演重要角色*全身炎性反应包括C反应蛋白、NLR、PLR、白细胞、红细胞沉降率等多种标志物*其中NLR和PLR 临床检测便捷，与多种肿瘤的治疗疗效及预后有关，故在肿瘤领受到广泛关注*
研究证实，乳腺癌患者NAC治疗后病理评估达到pCR,预示患者预后较好，而NLR、PLR与非lu-minal乳腺癌NAC治疗后出现cPD的研究报道甚少[3'15]*研究发现，治疗前高水平NLR是胃肠道恶性肿瘤、肾癌、转移性黑色素瘤、晚期非小细胞肺癌的不良预后因素，治疗前高水平PLR是上皮源性卵巢癌、食管癌、肺癌的不良预后因素(16)*ASANO等
对乳腺癌NAC的研究中发现,NLR与TNBC的pCR 率和预后间有相关性*CHEN等(18)对215例乳腺癌NAC分析显示，治疗前低水平NLR(<2.06),患者NAC治疗后具有高pCR率*MIMICA等(19)研究发现，HER2阳性早期乳腺癌患者治疗前高水平NLR 预示着更差的预后*CUELLO-LOPEZ等(0)在纳入288例患者的横断面研究中发现，低PLR(<150)乳腺癌患者NAC时可获得更高的pCR率，且与原发肿瘤的分子亚型无关*有研究发现，NAC患者低PLR 预示着较高的化疗敏感度，PLR可作为NAC疗效的预测指标(1)*本研究发现，NAC治疗前cPD组与非cPD组患者间外周血高NLR、PLR水平比较差异均有统计学意义(P<0.05),同时NAC治疗前外周血高NLR、PLR水平和非luminal乳腺癌NAC治疗后出现cPD有相关性，且比值越高预示非luminal乳腺癌NAC后出现cPD率越高*多因素回归分析显示，NLR、PLR为非luminal乳腺癌NAC治疗后出现cPD的独立危险因素*作者认为，外周血NLR和PLR可以作为反映非luminal乳腺癌患者机体状态的客观指标，用于预测NAC后cPD的风险*
尽管PLR、NLR预测NAC疗效的特异度、敏感度不够高,血常规检查是乳腺癌患者的入院常规检测的项目，具有获取方便，价格低廉的特点；如术前患者NLR'2.41、PLR'14&44,应当列为NAC后cPD 高危人群；该项指标可能会对非luminal乳腺癌患者NAC前方案的制订起到积极作用*
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