护士考试指导整体护理中入院评估表的设计与应用

整体护理是要求护⼠要以现代护理观为指导，以护理程序为框架，针对⼈的不同的⾝、⼼、社会、⽂化的需要，提供适合于个⼈的护理。

根据这个原则，我们设计了病⼈⼊院评估表以改变过去那种记录，深受护⼠们的欢迎。

（⼀）病⼈⼊院评估表的设计：⼊院评估是护⼠对病⼈在⼊院时和⼊院前⼀段时间的⾝体状况、⼼理状态以及社会适应能⼒的评估。

其⽬的是建⽴病⼈健康状况的基础资料，为分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据，同时为护理科研积累资料、提供指引。

1.设计原则：①能系统、全⾯、准确地反映病⼈的情况。

②有保存价值。

③有法律依据作⽤。

④⼒求操作简便，省时、省⼒。

2.评估表的内容：从整体护理的观点出发，护⼠对病⼈关⼼和解决的问题应是病⼈的健康情况以及其对⽬前健康问题的反应[1]，因⽽收集资料应包括：①病⼈的姓名、性别、年龄、籍贯、⽂化程度、职业、民族，以了解病⼈⾓⾊适应过程中的各种问题。

②病⼈此次住院的⼊院时间、⽅式、初步诊断及主诉。

③病⼈过去健康史、家族史及有⽆药物过敏史。

④病⼈⽣命体征、⾝⾼、体重、意识状态、⾯⾊、体形、表情、⽪肤及四肢活动度。

⑤病⼈的饮⾷、⾷欲、睡眠、排便、嗜好及⽣活⾃理能⼒。

⑥病⼈的情绪、⼼理感受、就业状态、住院有⽆顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满⾜、信仰。

⑦病⼈专科情况资料，利于了解病⼈存在的专科问题。

（⼆）病⼈⼊院评估表的应⽤：
1.应⽤原则：①及时有效地记录（要求在当班内做出评估）。

②真实、可靠、简明扼要。

③⽂笔通畅，应⽤医学专⽤术语。

④字迹清晰，⽆错别字、⽆涂改。

⑤⽆漏项、⽆剪贴。

⑥记录者签全名。

2.使⽤⽅法：⾸先，注意询问病史：询问病史是护⼠与病⼈相互交流的好机会。

应着重于询问病⼈从发病到⼊院前出现的各种健康问题的反应。

在询问病史前做好⾃我介绍，包括介绍⾃⼰的姓名，介绍此次询问的⽬的及⼤约所需时间，以取得病⼈的合作和信任。

然后护⼠准备好需要了解的提纲，引导病⼈按顺序讲出来。

⼀般从主诉开始再引向过去史、家庭史、⽂化、⼼理、社会⽅⾯情况，尤其要注意病⼈的⽣活、⼯作环境与条件，以及⼈际关系、经济状况等。

这些⽣活中发⽣的各种事件，可能会引起病⼈的情绪变化，⽽情绪变化总是伴随着相应的⽣理反应，也就是说，社会因素将以其刺激的特殊性和强度，影响个体的⼼理，⽽⼼理的反应性和易感性⼜会通过所⾯临的刺激情景的认知、评价以及应对能⼒⽽影响⼈们的⾝⼼健康[2]，所以在收集病⼈资料时，要注意病⼈的⼼理、社会状况，以了解病⼈对所患疾病的⼼理适应程度，这些对护理诊断、问题的提出以及护理措施的制定都是⼗分重要的。

其次，做好护理体检：体检的⽅法是从头到⾜式，区别正常与异常，以⽣活能否⾃理、肢体活动度、感知为重点，要求护⼠以护理为焦点，找出⽀持护理诊断的阳性体征。

第三，通过询问病史及做护理体检进⾏资料分析，并确定病⼈的⼏个问题。

①⽬前及过去的健康状况。

②⽬前与过去的⼼理特征。

③对⽬前疾病状态的反应。

④对治疗、护理的反应。

⑤确定病⼈潜在性危险因素。

根据所收集资料的线索做出判断，记录在⼊院评估表上，并订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动。

3.临床应⽤后的效果：
⼀是有效地缩短了护⼠书写护理病历的时间。

表格⼤部分⽤打“？”形式，少部分⽤⽂字表达，⼀能清楚阐述病情，⼆能将表格尽量浓缩集中，简明扼要，⼀⽬了然。

省略了⼤量的⽂字叙述，护⼠使⽤起来⽅便。

以前书写⼀份病⼈⼊院⾸页需10分～12分钟，现在填写⼊院评估表只需2分～3分钟。

⼆是⼤⼤增加了与病⼈接触的时间，密切了护患关系。

原来护⼠在书写前可以不与病⼈接触（抄袭医师写的病历）或仅⽤2分～3分钟问病史，现在要写好评估表，就要与病⼈进⾏交谈，⼀般需20分～30分钟，这样不但提⾼了护⼠与病⼈沟通的技巧，并且让病⼈有时间、有机会向护⼠表达他们的需要和关注点，满⾜病⼈⾃尊的需要。

三是这种护理表格以便正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其它健康问题。

例如我们在询问⼀名35岁乳腺癌的⼥患者住院顾虑和近期事件时，她突然沉默并⾯露难⾊，这提⽰病⼈有⼼理⽅⾯问题，在以后的治疗护理中，我们对病⼈的细致关⼼，使病⼈感受到朋友间的关怀，慢慢地向我们讲述了她的⼀系列不幸：离婚、前夫去世、孩⼦远离⾃⼰、在本市⽆固定⼯作、经济窘困等，病⼈有⽣存的欲望，却不知如何承受⽬前的来⾃⾝体及经济上的不幸。

由此，我们针对这个问题，制定了⼀系列的护理措施，进⾏了有效的护理。

四是可提⾼护⼠收集资料的能⼒，为运⽤护理程序的⼯作⽅法奠定坚实的基础。

改变过去护⼠收集资料能⼒⽋缺，不善于与病⼈交谈或收集资料简单，缺乏系统化、规范化的状况[3]。

五是增加⼼理、社会⽅⾯的内容，既能体现新的护理模式，⼜避免了护⼠不与病⼈交流、不问病史，抄袭医师所写病历就可完成⼊院评估的弊端。

4.应⽤表格需要注意的问题：①对不同病⼈应有不同的沟通⽅式：注意性别、年龄、职业。

例如⽼年病⼈在评估中，护⼠应注意了解他们在饮⾷、睡眠、休息、活动等⽅⾯的习惯，以便在制定护理计划时，尽量⽀持和维护他们的习惯，提⾼⽼年病⼈对疾病和住院的适应能⼒。

②针对不同病情的患者应把握询问时机。

③对病⼈敏感性问题可在与病⼈建⽴良好的护患关系后再向病⼈询问。

⼊院评估表在临床应⽤过程中，还需不断地修改和完善，使其更具科学性和实⽤性，真正成为护⼠评估病⼈的标准和指南。