急性心肌梗死的规范化治疗

急性心肌梗死的规范化治疗
急性心肌梗死包括ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。

近20年来，经皮冠状动脉介入(PCI) 治疗、特别是直接PCI和冠状动脉支架植入，使急性心梗死（AMI）的治疗方法发生了根本性的变革。

新的临床试验结果正改变着人们对AMI再灌注治疗策略的选择。

AMI的治疗最主要的是要及早开通梗死相关冠状动脉实行心肌的再灌注，必须争分夺秒、真正体现“时间就是心肌”、“时间就是生命”。

获得真正意义上的再灌注备受关注，满意地开通梗塞相关血管、实现彻底和有效再灌注的假设包括：早期恢复血流；完全的心外膜血流；完全的心肌微循环血流；血流的持续恢复等四个目标。

开辟AMI患者的“绿色通道”，开设“胸痛门诊”或“胸痛专用通道”，培养公民的健康意识、知晓“胸痛——心绞痛和心肌梗死的征象”而及时到达有条件和能力进行有效救治的医疗单位就医至关重要，有利于有效地实施院前急救；同时，入院后各个环节的正确处理、及出院后的继续干预与治疗，对降低病死率、改善远期预后是非常重要的。

在院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速地进行确诊，并进行初步危险分层，采用有效的止痛措施缓解胸痛，预防和处理心脏骤停。

早期治疗中最重要的是尽快实施再灌注。

在有条件的国家和地区，已开展院前溶栓治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死扩展和延展的目的。

随后的治疗中应注意处理泵衰竭、休克及致命性心律失常。

后期治疗包括并发症处理和危险因素的评估及干预（即二级预防），旨在防止日后再发心肌梗死、心力衰竭和死亡。

选择和采用正确有效的再灌注策略是获得最佳治疗效果的关键。

再灌注治疗的方式主要包括溶栓疗法、介入治疗和冠状动脉旁路手术（CABG），但在AMI早期极少采用CABG。

一、ST段抬高的心肌梗死（STEMI）
可供选择的方法包括：(1)直接PCI；(2)溶栓后的PCI：包含①立即PCI，②延迟性PCI，③ “易化”（facilitated）PCI，④挽救性PCI即溶栓失败后的PCI。

溶栓后PCI的类型见图1。

因为单纯溶栓治疗本身能获得的TIMI 3级血流者最多只能达到63％-70％
，所以，采用直接PCI、或在溶栓的基础上或溶栓后再PCI能够获得更高的再通率和更多的TIMI 3级血流。

图1、溶栓后PCI的类型
与溶栓治疗相比，直接PCI的TIMI 3级血流率则能达到90％以上。

循证医学的证据表明，无论采用SK、t-PA溶栓，多项研究汇粹分析的结果表明：溶栓治疗组的病死率6.5％、直接PCI组为4.4％，早期进行PCI能够使死亡的相对危险降低32％。

在无条件行直接PCI的医院, PRAGUE-2研究提供的结果表明,AMI后3h内,就地溶栓治疗和转院治疗的病死率没有显著差别，分别为7.4％和7.3％（P>0.05）；但发病后3～12h 开始治疗的患者转院PCI能较就地溶栓组显著降低30d病死率：6.0％对15.3％
（P<0.001）。

2004年ACC/AHA STEMI治疗指南指出:起病12h内的STEMI或新出现LBBB的MI应尽快行直接PCI, 要求所就诊的医院应有一支反应快、经验丰富的团队；起病36h内的STEMI或者新出现的LBBB伴心源性休克者、如年龄小于75岁、能在休克发生后18h内行PCI术的应当积极进行,除非循环支持无效或患者不愿意或存在禁忌证。

时间要求：尽可能快的直接PCI, 使“medical contact to ballon”时间及“door to ballon”时间在90 min内。

症状出现在3h内, 如果“door-to-balloon ” 时间减去“door-to-needle ” 时间在1h内,适宜行直接PCI；
如果超过1h,首选溶栓治疗。

2005年ESC的PCI指南进一步强调了尽早PCI的重要性：溶栓后应常规行冠状动脉造影（CAG）, 有必要则PCI。

溶栓后达24h，无论有无心绞痛及/或心肌缺血均适合PCI。

如果成功的溶栓后达24h，仍存在心肌缺血则应行PCI；初次AMI溶栓后, 在出院前发生心绞痛或心肌缺血者，也应行PCI。

1、直接PCI：根据23个临床试验的汇总分析，与溶栓疗法比较，采用直接PCI，每治疗100例患者，在30d内可减少2例死亡、4例再次MI及1例脑卒中。

溶栓治疗的严重并发症是出血，颅内出血的发生率为0.3％～2.2％，平均为0.39％。

90％以上AMI 患者适合直接PCI，而近1/3的患者有溶栓治疗的相对或绝对禁忌证。

因为直接PCI血管再通率>90％，远高于溶栓治疗，故在有相应设施条件、每年可完成相当数量PCI的医院，并且梗死相关动脉（IRA）病变解剖适合PCI者，应首选直接PCI，而不是溶栓治疗。

对老年患者，有溶栓禁忌或合并心原性休克的患者，尤其应首选PCI治疗。

在冠状动脉完全闭塞后30 min之内，无论采用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心肌梗死的发生。

AMI症状发生2h内，是治疗的最佳时间。

院前溶栓临床试验结果显示，其溶栓开始时间比入院后溶栓平均提前约1 h，病死率也降低17％。

一项比较院前溶栓和直接PCI的临床试验结果显示，从症状发生到开始溶栓，其时间延迟的中位数是130 min，而到直接PCI的时间为190 min；比较两组30d的复合终点(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性脑卒中)发生率为8.2％和6.2％，差异无显著性（P>0.05）。

这说明，时间是选择再灌注治疗方式的极为重要的因素。

美国大规模注册研究显示，仅有8％的患者能在发病2 h之内接受直接PCI治疗，而大部分患者接受再灌注治疗的时间都在发病2～3h之后。

此时，溶栓药物已不如在发病2h之内对新鲜血栓那么有效，能被挽救的心肌量也显著减少。

相比之下，此时直接PCI比溶栓的再灌注效果好。

直接PCI使心外膜下冠状动脉血流恢复更有效，TIMI血流3级者>90％。

在血管闭塞数小时后，也能较有效地恢复和改善心肌微血管床血流，而有利于限制心肌梗死范围，恢复冬眠心肌的血流灌注，促进心肌梗死区的愈合，防止梗死区心室壁的延展和后期的心室重塑。

症状发生6 h之后，溶栓的疗效更为有限。

尽管溶栓和PCI都是越早越好，但溶栓治疗对时间的依赖性更大。

在发病2h之内溶栓或院前溶栓，其再灌注的疗效可能与直接PCI 相当。

但在症状发生2～3 h后，直接PCI的疗效则明显优于溶栓治疗。

因此，根据患者的发病时间和所到达医院的条件来选择不同的再灌注治疗策略具有重要的实践意义。

STEMI直接PCI实施标准: （1）操作标准：从就诊至球囊扩张开通IRA的时间在90 min内完成；(2)熟练标准：手术操作者每年PCI数量超过75例；(3)导管室标准：每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持。

2、“易化”PCI：溶栓治疗的方法简便、容易普遍施行、有利于争取时间、且费用较PCI低是其优点，但其再通率和TIMI3级血流者的比例较低，倘若发生致命性出血、特别是脑出血并发症则不能为人所接受。

而PCI具有再通率高、TIMI3级血流比例高等优点，但因有很高的技术和条件要求而限制了普遍应用、尤其是直接PCI的施行，有时为了转送病人而花费宝贵时间。

所以，结合两种方法的优点，通常先使用半剂量溶栓制剂或合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂，然后再进行PCI。

溶栓治疗可在患者转运途中进行，便于争取时间。

这种再灌注治疗方式可能增强再灌注的效果，特别是心肌组织水平的再灌注。

因为采用的“半量” 溶栓药，出血并发症的风险减少。

然而，一旦发生出血并发症则可能抵消这一益处。

早期的溶栓“易化”PCI未能显示出优越性，反使病死率增高。

近来，PCI的结果表明：“易化”PCI 组患者到达导管室时IRA再通并恢复TIMI3级血流者比单纯直接PCI者更多、且经过溶栓后在1小时内由PCI开通IRA并获得TIMI3级血流者康复后的左心室射血分数（LVEF）也显著高于单纯直接PCI
组（P<0.001）。

GP IIb/IIIa受体拮抗剂“易化”PCI的结果也支持这种联合治疗的益处。

此外，在溶栓剂与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联合应用的基础上再PCI，初步的结果表明获得TIMI3级血流者更多、联合终点事件更少、大出血并发症增多、但颅内出血未增加。

“易化”PCI是否优于直接PCI？其远期疗效、风险/效益/费用比等尚需待大规模临床试验进一步研究和证实，现有的资料尚难以定论，需要继续探索。

3、挽救性PCI：对溶栓治疗失败、仍有缺血症状或ST段抬高的患者，开通IRA的
成功率很高，大多数患者可获益。

4、转运PCI：AMI发病后至就医的时间决定再灌注治疗的方式。

在发生症状2～3 h 之内，如果患者到达一家不能进行直接PCI的医院，或者这家医院每年完成的PCI量较小，患者不愿意在这家医院接受PCI治疗。

是就地溶栓治疗? 还是将患者转送到另一家有条件的医院接受PCI？应当根据转送患者到另一家医院接受到直接PCI治疗需要多长时间来决定。

DANAMI-2的结果说明：30d的终点事件更少：8.0％对13.7％,(P=0.0003)；PRAGUE1-2的结果：30d的病死率：6.8％
对10.8％(P<0.04)。

5项比较溶栓和转院PCI的试验结果汇粹分析表明：转运PCI能够显著降低病死率（P<0.0001）、再次MI（P<0.0001）、脑卒中（P<0.05）和联合终点（P<0.0001）事件。

如果发病在2-3 h内且无溶栓的禁忌，应就地溶栓。

否则，应转运后直接PCI。

倘若发病时间超过2～3 h，仍有胸痛或ST段抬高，首选PCI；如果患者在发病以后2 h内不能接受PCI，且无溶栓禁忌，应立即开始溶栓。

溶栓后可转送作PCI。

对溶栓后仍有或再出现心肌缺血症状、ST段抬高或合并左心功能不全者，应尽快PCI，低危患者则可稍晚进行。

对发病6h之后才到达医院者，溶栓的疗效已显著降低、且出血并发症也明显增加。

尤其对老年患者，应当谨慎。

对那些胸痛已开始缓解、上抬的ST段已开始下降者，溶栓疗法的价值更有限。

对这部分患者，及时进行CAG是最好的选择，根据CAG结果进行危险分层，对适合介入治疗的患者，应同时完成PCI。

对不适合PCI者，可选择CABG 或其他治疗方式。

再灌注治疗方式的选择除受发病时间的影响外，还受医院条件的制约。

不具备直接PCI条件的医院，应根据不同情况，为患者选择溶栓治疗或转送到附近医院进行直接PCI。

STEMI的治疗策略如图2。

图2、STEMI的治疗策略
二、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）
可供选择的策略有：（1）早期“保守”策略：首先进行药物治疗，含抗血栓疗法、特别是正规抗凝和抗血小板治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行冠状动脉造影（CAG）或血运重建治疗(包括PCI和CABG)；（2）早期介入策略：早期(4～48小时内)进行常规CAG并行血运重建(包括PCI和CABG)。

大量临床试验：ISAR-COOL、RITA-3、VINO、TRUCS 、TACTICS-TIMI 18、FRISC II等
项研究的结果均提示早期介入治疗策略优于早期“保守”治疗。

来自于欧洲的ICTUS 试验：入选1201例24h内出现安静心绞痛、心肌钙蛋白T（TnT）≥0.03ng/L的患者，随机分为早期介入组（N=604）和早期“保守”（选择性介入）组（N=597）两组，主要终点为1年死亡、MI和因急性冠状动脉综合症（ACS）再住院率。

1年随访结果表明：早期介入治疗可显著降低因心肌缺血的再入院率。

2005年ESC 的PCI指南强调：高危患者, 早期(＜48h) 介入作为I类适应症，主要是基于FRISC II, TACTICS, RITA-3等试验提供的A级证据。

而且强调部分高危患者需要立刻（＜2.5h内) 介入治疗。

三、其它措施抗血小板药物的联合使用、血管远端保护装置的应用，对于改善心肌水平的再灌注显示出有益效果；在PCI的基础上配合骨髓干细胞移植则可能从根本上促进心肌的再生，同时改善心功能和远期预后。

四、再灌注治疗中尚存的问题和困难（1）发病2-3h之内，是采用直接PCI，还是“易化”PCI?（2）溶栓治疗后，完全再灌注的标准和评价指标？需要CAG和PCI 患者的识别与检出?（3）直接PCI前，常规使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的疗效-成本-效益比?(4)溶栓和抗血栓疗法能否扩大AMI治疗的时间窗?这些问题的解决尚待进一步临床试验的结果证实。