长期护理保险稽核管理办法

长期护理保险稽核管理办法
长期护理保险稽核管理办法
第一章总则
为全面贯彻实施长期护理保险制度，确保长期护理保险基金安全，规范稽核管理工作，我公司遵循相关配套文件，在社会保险经办机构的指导和支持下，制定本办法。

第二章人员设置及岗位职责
我公司设置专项稽核人员，稽核检查人员的职责包括：
1.服务质量的稽核检查；
2.护理安全防范的监督检查；
3.家护服务项目的监督检查；
4.监督检查情况总结；
5.积极配合机构，迎接上级主管部门的各项质量管理监督及检查。

第三章稽核方式
建立举报制度，设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立长期护理保险违规行为的举报奖励办法。

各定点医护机构应在服务窗口张贴举报电话号码。

建立专家会审制度，根据工作需要，建立由护理学科专家组成的长期护理保险专家咨询委员会，定期或不定期的对护理服务行为的合规性、合理性进行会审。

稽核人员开展稽核工作时，有权要求被稽核对象提供护理费用相关数据、票据、费用清单、会计凭证、报表以及身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对被稽核对象进行实地调查、询问等。

稽核人员开展稽核时应遵守相关规定。

稽核人员在执行任务时，需要遵守以下规定：不得干扰被稽核单位的正常工作秩序；不得泄露被稽核单位的商业秘密；不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；与被稽核单位或当事人有直接利害关系的应当回避；为举报人保密。

如果违反了第一、二、三、五条规定，稽核对象可以向公司进行举报。

如果违反了第四条规定，稽核对象有权申请稽核人员回避。

在做出回避决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。

长期护理保险稽核以日常稽核为主，稽核人员对信息系统中的上传数据实行实时监控，随时发现异常情况；每月根据费用汇总数据制定基金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的定点医护机构加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查中怀疑有违规行为的机构进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈给经办机构。

重点稽核根据上级部门要求或工作计划，对特定的对象和内容进行实地稽核。

举报稽核是指根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定的稽核对象，及时组织专门力量进行实地稽核。

稽核的过程包括：提前3天通知稽核对象，特殊情况下可以不事先通知；稽核人员前往稽核之前，应先准备及收集有关资料，拟订计划及进度表，事前并应将各单位既往审核及检查报告进行研究以作参考；稽核人员有保守职务上所稽得秘密的责任，除呈报外，不得泄漏或预先透露给受检查单位；稽核人员进入定点医护机构或家护现场时，应配备两名以上稽查人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；通过现场核查、听取汇报、查阅资料、向有关单位进行调查取证等方式，对稽核情况做好笔录，笔录由稽核人员和被稽核单位法定代表人或法定代表人委托的代理人签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因。

稽核人员在完成稽核后，会对专家审核意见及调查情况进行汇总，并提出初步处理意见，报请长期护理保险经办部门审批。

对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况，稽核人员会在自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见；对于违规金额较高、情节较重的情况，则需要在自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。

被稽核对象会在稽核结束后10个工作日内收到稽核意见。

如果被稽核对象对稽核意见持有异议，可以向公司或经办部门反馈或按照管理权限逐级向上级反映，并申请复查。

如果在接到稽核通知后10日内未提出书面意见，则视同无异议。

被稽核对象需要在限定时间内进行改正，并及时将处理意见、改正结果反馈给公司。

如果拒不整改，则稽核人员会报请经办部门依照法律、法规、规章处理或处罚，如果构成犯罪，则会移送司法机关依法追究刑事责任。

违规行为包括骗取长期护理保险基金支出的情形，如欺诈、伪造证明材料等手段骗取长期护理保险基金；替非定点医护机构结算费用；财务和护理服务数量与实际不符等。

还包括未在规定时间内办理变更手续和定点医护机构违反规定的情形，如存在超量、超限额、超次数销售药品；未提供参保人员诊疗所对应的处方、病历、有效票据、诊疗登记、材料使用记录等诊疗记录等。

第十八条规定了护理人员违反规定的情形，包括推诿、拒收病人，违反因病施治原则，病历记录不规范等行为。

对于这些违规行为，定点医护机构可以采取限期整改、暂停支付、拒付费用、中止协议、解除协议等方式予以处罚，并处以骗取基
金金额1倍以上3倍以下的罚款，并视情节轻重暂停其3个月
以上1年以下医护服务资格，直至取消定点医护资格。

第十九条规定了参保人员违反规定的情形，包括采取不正当的方式骗取长期护理保险、欺诈、伪造或者冒用他人的长期护理保险材料骗取长期护理保险基金等行为。

对于这些违规行为，除追回违规发生的费用外，视情节轻重，暂停其3个月至
1年的长期护理保险待遇享受资格；参保人员拒不退还违规医
疗费用的，对其处以500元以上1000元以下罚款。

第二十条规定了对违规行为的处理措施。

除了给予以上处理外，对稽核对象违规行为还可以采取通报、公开曝光等措施，情节严重、构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

定点医护机构和护理人员应该严格遵守规定，确保长期护理保险基金的合理使用和管理。

参保人员也应该遵守规定，不得采取任何违规行为。

稽核人员在进行长期护理保险稽核时，需要得到稽核对象的配合和提供必要的工作条件。

如果稽核对象拒绝配合或者故意篡改、销毁相关记录、材料和物件，稽核人员有权进行纠正和制止，并向长期护理保险经办机构报告并要求进行处罚。

为了评估定点医护机构在长期护理保险方面的诚信情况，稽核人员应该记录相关信息，并将其作为信用等级评价的依据，向社会公布。

稽核人员应该建立稽查档案，将稽查过程中收集、制作、使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料进行归档并长期保存。

稽核人员在执行公务时受到法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员依法执行公务或者打击报复稽核人员的都将承担相应的法律责任。

本办法由相关部门负责解释。