中国基层白内障扶贫手术应用印度手法小切口技术的经验

中国基层白内障扶贫手术应用印度手法小切口技术的经验王世军
【摘要】目的:观察印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术,在中国基层医院白内障扶贫手术中的实际操作方法与临床经验.方法:对随机在巴林左旗医院接诊的153例白内障患者行印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术治疗,复诊时同一医生评定疗效.结果:153例全部治愈,视力提高0.4～～1.0,不良反应较少.结论:印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术疗效满意,其操作简便、经济、有效、易学,特别是适于基层医院和暂时尚无超声乳化条件的单位采用和推广.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2012(044)011
【总页数】3页(P1308-1310)
【关键词】印度小切口;白内障;人工晶体;植入术
【作者】王世军
【作者单位】内蒙古巴林左旗医院眼科,内蒙古林东 025450
【正文语种】中文
【中图分类】R776.1
印度Aravind眼科医院手法小切口白内障摘除人工晶体植入术(SICS),不需要复杂的器械,很少受到手术环境的制约,手术省时并使成本大幅度降低,术后可得到与超声乳化相当的效果。

本文作者于2008年7～10月在印度Aravind眼科医院学习超
乳手术(phaco)时学习该项技术,观察最新手术方式。

回到中国基层医院后,在内蒙古自治区实施百万贫困白内障患者复明工程项目中,自2009年1月以来在我院眼科开展印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术,取得较满意的疗效,现结合基层医院具体情况,将实际采用的手术方法和临床经验,总结报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
我科应用印度手法小切口人工晶体植入术治疗白内障患者153例,全部经临床确诊,全部由作者作为术者。

其中男69例,女84例,平均年龄68.7岁(25～90岁)。

老年性白内障126例(其中继发青光眼高眼压9例),外伤性白内障7例,糖尿病性白内障11例,并发性白内障6例,先天性白内障3例。

术前术眼视力眼前光感-0.6,晶状体核硬度Ⅰ～Ⅵ级。

1.2 手术步骤
术前准备。

完善的术前准备必须包括病史采集和常规检查,如测血糖和血压等。

用抗生素眼液点眼,冲洗泪道,清洗结膜囊,术前30 min点散瞳剂3次扩大瞳孔,球后麻醉,常规消毒,应用一次性贴膜,可以不用剪掉睫毛。

牵引缝线。

可常规采用,对于熟练的术者可省去这个步骤,颞侧切口时则不置上直肌牵引缝线。

结膜切口。

于10点与1点之间沿角膜缘剪开结膜,做以穹窿部为基底的结膜瓣,暴露切口,在巩膜面烧灼止血,在印度是使用水下电凝止血,在本单位是用球形烧灼止血器止血,使用时垫上少许棉花可以防止过度烧灼组织。

巩膜角膜隧道式切口。

在已暴露的巩膜上做一直线形或反弧形半切开,中央处距12点钟位角膜缘1.5～2 mm,切口垂直于巩膜表面,深及巩膜1/2厚度,宽度一般为6 mm,对Ⅳ级以上硬核较大者可适当扩大切口。

可使用月形隧道刀完成,也可使用15号刀片或剃须刀片完成,然后用隧道刀继续进行层间分离,自巩膜至透明角膜1.5
mm处做成隧道式切口,角膜内隧道切口需略扩大至约9 mm大小。

操作时轻轻捻转刀柄使刀头摆动前进,避免过分用力提前穿破或损坏隧道。

辅助切口。

用15度穿刺刀在8点半时钟位近角巩膜缘处的透明角膜上做一辅助切口。

切口宽约2 mm,经此切口可对白色白内障进行前囊膜染色,可注入粘弹剂,用截囊针做环形撕囊。

术后注水增高眼压以闭合隧道式切口并检查切口是否密闭等。

撕囊。

Aravind眼科医院专家们多使用自制的截囊针做连续环形撕囊。

自辅助切口注入粘弹剂后,用截囊针从晶状体前囊膜中心开始,向3点或6点或9点时钟位方向做一小的撕囊瓣,然后逆时针转动推移囊膜瓣,完成直径约6～8 mm的环形撕囊口[2],根据个人习惯也可用撕囊镊完成,但后者需要自巩膜角膜隧道切口进行操作。

如连续环形撕囊失败,也可改用开罐式截囊。

切开隧道内切口。

注粘弹剂入前房,用3 mm角膜穿刺刀自巩膜角膜隧道进入透明角膜1.5 mm处刺入前房后,分别向左向右切开并扩大隧道内切口,使内口大于外口,使隧道呈扇形或梯形。

水分离和水分层。

用2 ml注射器安装上粘弹剂的针头,抽取林格式液后自隧道切口入前房,在3点或9点时钟位环形撕囊口内1 mm处,在囊膜下适量注入林格氏液,进行水分离及水分层。

钩晶状体核入前房。

向前房注入粘弹剂,使用L形钩进入前房,自晶体核表面滑行至边缘处,钩住晶状体核并将核翘起,旋转翘起处使晶状体核全部进入前房。

娩核。

在核的后方注入粘弹剂,在核与后囊之间形成一个空间。

用注水式晶状体圈匙,经隧道伸入核的后方,缓慢托核至隧道内口处,注水于前房,继续将核托出。

对于较大的核,可适当扩大隧道切口,也可用劈核法将核分次娩出。

清除皮质。

常规用双套注吸管清除晶状体残留皮质。

对角膜内皮粘附的粘弹剂或皮质,可推注射器注水冲出。

对上方的皮质,可自辅助切口进入双套注吸管吸出,此时水流速度要慢,防止出现眼压过高或过低。

人工晶体植入。

在前房和囊袋内注入粘弹剂,以常规方法植入人工晶体于囊袋内,用调位钩调整好人工晶体位置。

清除粘弹剂。

用注吸套管转换出粘弹剂,如所用粘弹剂是透明质酸钠则尽可能清除干净,避免其导致术后眼压增高,如是甲基纤维素则无须彻底清除。

恢复前房。

从辅助切口注入林格氏液少许,使前房恢复并较正常为深,眼压略高于正常,利用眼内压的力量向外推隧道切口的后唇使切口自闭,在辅助切口的角膜基质中注入少许林格氏液,利用其形成的局限性水肿封闭切口,检查切口达“水密”状态,如拭无漏水,则确认不需缝合切口。

处理结膜切口。

拆除上直肌牵引缝线,将结膜瓣复至原位即可。

也可以在10点钟相对应的结膜切口部位即首剪剪开处,用镊子对合结膜切口,用球形烧灼止血器同时灼其两侧边缘,则将其对接而闭合切口。

在印度是使水下电凝,可直接对合结膜切口并电凝使其切口关闭。

结束手术。

在颞下方球结膜下注射抗生素及地塞米松,单眼纱布覆盖,外加眼罩用胶布固定。

术后口服维生素AD和抗生素药物3日。

用含激素的抗生素眼药水点术眼1～2周。

2 结果
本组153例患者,均由同一术者手术,手术经过顺利,均未出现晶体后囊膜破裂。

最终全部达到临床治愈标准,视力提高范围为0.4～1.0。

经术后观察,出现轻度角膜水肿9例,经术后1～8 d逐渐恢复;出现术后第2 d眼压轻度升高4例,未经处理,均于3～5 d后自行恢复;出现虹膜自隧道切口膨出1例,该例在术后第1d观察较好,术后第2d未用眼罩保护,在夜间睡眠醒后揉眼时出现视物模糊,检查见前房浅,瞳孔不圆,虹膜自上方膨出少许,当日在显微镜下用虹膜恢复器恢复虹膜,在膨出部位缝合1针,次日观察视力0.6,瞳孔圆前房恢复。

1周后复诊均恢复正常。

出现前房出血少许1例,是糖尿病性白内障者,给予口服云南白药,5 d后出血全部吸收。

3 讨论
印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术,在用钩转核入前房的技术上,和在用辅助切口吸除上方皮质的技术上,与传统报道的小切口手术方法有明显不同[1],在具体操作的微细之处更有其独特的手法。

作者采用此手术方法,并与所在基层医院具体情况相结合,形成上述手术方法,在本文153例的手术治疗过程中,无1例出现后囊膜破裂,无1例出现严重角膜失代偿病例,使手术过程更为安全;手术切口闭合好,常规手术不需要缝合,可减少创伤,节约缝线,使操作简便、易学、更为经济;术后视力恢复好,有显著的治疗效果;其使用普通手术显微镜即可操作,使用器械较少,且成本极小,如用1支粘弹剂、1枚廉价的硬质人工晶体、半瓶林格氏液即可使患者复明。

上述印度手法小切口白内障摘除人工晶体植入术的方法及经验,特别适用于基层医院和暂时尚无超声乳化条件的单位采用和推广。

[参考文献]
【相关文献】
[1]Jinsuke Akura,Akira.Momose Sutureless Small incision extracapsular cataract extxaction[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):503-506.。