急性重型颅脑损伤的外科救治体会

急性重型颅脑损伤的外科救治体会
魏晋科;敬有聪;马立成;张学成;宋元庆
【摘要】目的:总结急性重型颅脑损伤患者合并严重多发伤的外科救治体会.方法:回顾性分析我院2007年12月-2010年6月收治的62例重型颅脑损伤合并严重全身多发伤的救治情况.结果:随访3月至1年,恢复良好35例,中等残废15例,植物状态2例,死亡10例.结论:对急性重型颅脑损伤且神志昏迷患者,尽早行气管插管或气管切开,必要时呼吸机辅助呼吸,尤其对合并严重多发伤患者,应早期明确诊断,关注脑损伤过程中,进行多学科联合治疗,可显著提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率和预后.
【期刊名称】《甘肃医药》
【年(卷),期】2011(030)001
【总页数】3页(P35-37)
【关键词】急性重型颅脑损伤;多发伤;外科救治;预后
【作者】魏晋科;敬有聪;马立成;张学成;宋元庆
【作者单位】730913甘肃白银,靖煤集团公司总医院脑外科;745700甘肃庆阳,环县四合塬卫生院;745700甘肃庆阳,环县人民医院外科;730913甘肃白银,靖煤集团公司总医院脑外科;730913甘肃白银,靖煤集团公司总医院脑外科
【正文语种】中文
颅脑创伤是一种常见且较严重的创伤，除直接损伤外，常有继发性损伤，如颅内血
肿、脑水肿、急性颅内压增高等，有时还合并有椎体、胸部、腹部、四肢的损伤。

根据统计颅脑损伤多发生于20－50岁青壮年，而男性比女性高5倍，重伤以男性为多，死亡者比女性高3倍，总病死率是4%－5%，而重型颅脑损伤病死率是30%－50%，伴有合并伤者死亡率更高[1]。

因此对颅脑损伤的救治进行总结更具有社
会性、经济性意义。

1 资料和方法
1.1 一般资料本组62例，其中男性43例，女性19例，最小5岁，最大79岁，平均46岁。

致伤原因：车祸40例，矿井下致伤14例，其它8例。

受伤部位：
颞部42例，额颞顶部10例，颞顶7例，枕部4例，合并颅底骨折21例，合并
伤类型：多发肋骨骨折并发气胸13例，四肢骨折10例，胸腰椎骨折3例，颈椎骨折并截瘫2例，肝脾破裂和肠破裂共4例。

1.2 主要临床表现伤后均昏迷不醒，双侧瞳孔散大23例，单侧瞳孔散大13例，
合并休克15例，呼吸不规则6例，通过临床表现、全身检查及各项辅助检查如胸片、B超、CT等均予以明确诊断。

1.3 治疗方法病人入院后进行初步检查，了解伤情，最初的诊治重点是呼吸和循
环通道的建立和支持，对呼吸道不通畅者，给予气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，同时建立静脉通道，积极补液、输血，纠正休克，对于颅内高压、血压稳定患者给予脱水降颅压，如20%甘露醇250ml快速静滴；对于合并有血气胸患者行胸腔闭式引流术；对合并肝脾破裂危及到生命者，首先行剖腹探查、止血或同时行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，而且均采用标准大骨瓣减压术；对于双瞳散大且明确有血肿者先行锥颅放血，为开颅救治创造条件，对弥漫性脑肿胀患者行双侧开瓣减压术；对于四肢骨折患者暂不危及生命者，均待病情稳定后再行手术治疗，所有患者术后均常规给予重症监测并控制血糖、电解质和血气等，给予抗炎、脱水、冬眠压低温、营养脑细胞、能量支持等，积极预防脑损伤后各种并发症。

2 结果
本组62例患者，死亡10例，植物生存状态2例，中度残废15例，恢复良好35例。

3 讨论
各类急性重型颅脑损伤，按其病理生理特点，均可在原发性脑损伤的基础上发生继发性脑水肿和颅内压增高，最后形成脑疝而导致死亡。

因此，在救治急性脑损伤中，防止脑水肿和颅内高压往往是治疗的关键。

此外，伤后合并某些重要脏器损伤患者，早期明确诊断，进行多学科联合治疗，可获良好的治疗效果。

3.1 院前急救重型颅脑损伤后早期的呼吸、循环紊乱对病人的预后有直接影响，
伤后曾出现缺氧、低血压的病人死亡率较高，因此应特别注意A（Airway）、B （Breathing）、C（Circulation）的维持，有呼吸道梗阻者，应立即采取措施，
保持呼吸道通畅，有出血性休克征象的病人，采取抗休克急救，迅速补液，以维持正常血压，有颅内压增高表现者，给予脱水利尿剂，对已出现脑疝者，迅速给予20%甘露醇250ml快速静滴及速尿20－40ml静推，已达到降低颅内压的效果，改善脑缺血缺氧。

对病人行神经系统及全身检查，检查要求迅速认真，不可漏诊、误诊。

3.2 合并多发伤合并多发伤的情况下，优先处理最先危机生命者，如张力性气胸、肝脾等腹腔内脏破裂、大骨折致出血性休克等，若颅脑损伤需手术者可同时进行手术。

根据患者伤情快速做出判断，对严重脑挫裂伤并颅内血肿、弥漫性脑肿胀、弥漫性轴索伤伴脑肿胀者应尽早手术治疗，如开颅血肿清除、去骨瓣减压术[2]。

去
骨瓣减压的适应证为脑室明显缩小，环池不清，广泛性脑组织点片状出血，清除颅内血肿后，脑压异常增高，脑搏动差，可能发生严重脑水肿、脑肿胀者。

3.3 综合治疗
3.3.1 降低颅内压：对术后病人均采用20%甘露醇脱水治疗，用法为 125－250／
次，1 次/4－6 小时，快速静滴，剂量及时间据颅内压高低而定。

甘露醇的应用已成为目前颅脑损伤治疗的基石，特别是急性期或已有高颅压的情况下，具有脱水、迅速扩容、降低红细胞压积、降低血液粘稠度、增加脑血流量、增加脑氧传递的作用[3]。

3.3.2 冬眠亚低温及神经营养剂的应用：亚低温治疗可以改善重型颅脑损伤病人急性期脑氧代谢，并且可有效改善预后，提高生存质量[3]。

掌握冬眠亚低温治疗适
应症：①原发性或继发性脑干损伤，②弥漫性脑损伤伴广泛脑水肿，③丘脑下部损伤或持续中枢高热者，④颅内血肿清除或内外减压术后脑水肿严重，⑤伤后有明显精神症状或躁动不安者，⑥蛛网膜下腔出血伴颅内压增高者，⑦外伤后脑梗死伴颅内压增高者。

亚低温脑保护机制有以下几点：①降低脑氧耗量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积；②抑制白三烯生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿；
③抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性有害因子的生成和释放，减少对脑组织的损害；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，并能调节钙调蛋白激酶Ⅱ活性和蛋白激酶C的活力；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；⑥可减少或防止脑损伤后神经细胞凋亡的发生发展。

同时应用血管活性药物和神经营养剂，如ATP、CoA、维生素B6、维生素C等，减轻脑功能障碍，促进脑功能恢复，提高治疗效果[4]。

3.3.3 防止各种并发症。

对于提高患者生存率有重要意义。

①肺部感染：由于术前呕吐致使呼吸道梗阻，气管切开术后护理不到位、耐药等原因致肺部感染，造成低氧血症，为防止低氧血症均行气管切开，保持呼吸道通畅，对血氧饱和度低于90%者给予呼吸机辅助呼吸，并加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，预防性应用抗生素，如发生感染，根据细菌培养及药敏试验选择用药。

②应激性溃疡出血：由于合并伤或手术等重大创伤大多能引起上消化道出血，故应早期预防性应用抑酸、保护胃粘膜药物，必要时胃肠减压并尽早鼻饲饮食。

③急性肾功能衰竭：早期出现
低血压，尤其是多发重要脏器损伤者，易出现肾功能衰竭，积极预防，必要时行透析治疗。

④水电解质平衡紊乱:由于不能进食加上使用大剂量脱水剂致患者出现低
蛋白血症、水电解质平衡紊乱，关键在早期预防，每日检测水电解质，及时调整、营养支持。

3.3.4 预防外伤后癫痫及脑积水。

重型颅脑损伤患者早期癫痫发生率为4%－
25%[3]。

重型颅脑损伤患者易出现外伤后癫痫，应在入院后早期预防性使用抗癫
痫药物，因为癫痫使脑缺氧而加重脑损害。

创伤性蛛网膜下腔出血、脑室炎、小脑挫伤、Ⅳ脑室受压等均是导致创伤性脑积水的主要因素，早期行腰穿放血性脑脊液是预防外伤性脑积水的主要方法，颅内高压者禁用。

总之，对于急性重型颅脑损伤合并多发伤病人的抢救治疗中，应尽早采取有效措施，保持呼吸道通畅，积极建立循环通道，纠正休克，改善缺血、缺氧及合理的多学科配合治疗，加强院前急救及后期手术抢救进行有机衔接，术后积极预防并发症等综合治疗，可显著提高对急性重型颅脑损伤患者的抢救成功率和预后。

参考文献
［1］涂通今.急性神经外科学［M］.北京：人民军医军出版社，2007:231.
［2］江基尧，李维平，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20：37－40.
［3］只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤诊治规范［M］.2002:68，71－72，85.
［4］王忠诚，等.中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南［J］.中华神经外科杂志，2008，10:723.。