安全事故调查报告16页PPT
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部
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折，肌肉组织严重 受损，左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日，在总装车间自动化线生产产品时，FCT测试仪正在测试 产品， 11点10分左右，后面工序分板机操作员：林永福（2015年3月新 进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到FCT测试针 床底座底部，此时FCT上下针床都在运行状态，被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态， 操作员发现测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装，被卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间：2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员：权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点：A1栋厂房二楼车间装配JXB线，FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
五、事故后的措施
2、机 ①重新梳理作业规范，做好定期的设备点检。 ②对于一些危险性设备粘贴安全警示标签，将此次事故教训做成警示标示粘 贴在设备，以示警惕！
3、法 ①重新细化作业操作流程及作业方法，制订出切实可行作业指导书，并将注 意事项用红色字体标注。 ②作业管理制度的完善，要求现场管理人员巡检时对员工的操作规范进行检 查并不定时的进行作业观察。 ③对容易发生事故的环节做好警示图，重点说明需注意的项目。
四、事故原因分析
➢3、法 ①作业方法说明不够详细，没有将安全注意事项细化到操作作业指 导书中。 ②作业管理制度不完善，现场管理人员对人为的不安全行为未做及 时的管控。 ③作业的警示标识未做到位，不足以引起员工的注意。
五、事故后的措施
1、人 ①严格要求作业员按照操作规程操作，后续ICT/FCT更换测试工装由技术 员或设备工程师进行，对有安全隐患的操作动作，技术员和现场三结合要 及时制止并提出警告，对屡教不改的进行适当处罚。 ②员工培训对安全生产部分的比重增加，包括岗前的安全知识培训、班前 会应知应会的灌输、员工技能水平考核的培训等。 ③要求现场管理人员加强对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况的确认，并 增设安全巡检的职责，主要针对人员操作的不安全行为和设备设施的不安 全状态进行重点确认。
三、ห้องสมุดไป่ตู้故发生经过
分板机操作员将工装 顺手扔进FCT设备内；
带有磁铁的工装被卡在下针床的 底部，导致FCT测试仪无法复位；
操作员找来铁锤敲打被卡在FCT 针床底部带有磁铁的工装；
操作员左手食指尖端骨折，肌肉 组织严重受损，左手中指肌肉组
织破裂。
被卡的工装断裂后，下针床气缸 正常复位下行，导致操作员伍俊
六、事故的教训
➢ 1、鉴于此次事故，充分暴露出我们的安全生产工作还存在众多不足， 各科室应清醒的认识到安全形势的严峻性与安全工作的重要性，在今 后的工作中要深刻吸取教训，举一反三，加强安全教育、监管以及工 作技能的培训，全面提升员工安全意识，确保公司安全生产形势平稳， 防止重大事故的发生。
➢ 2、组织各部门共同参与的危险源识别大检查、整个工业园范围的 的危险源彻底大排查等活动。检查内容增加对人的不安全行为的 检查以及所有潜在危险源的预防及应急措施，同时做好设备安全 警示标志。
左手被压；
三、事故发生经过
➢ 事故发生后，安全管理委员会成员将操作员送往医院进行包扎，随后生 产管理科科长、设备管理科与工程技术科及现场三结合对现场进行取证、 调查，查清事故前后经过。此次事故造成操作员左手食指尖端骨折，肌 肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。
四、事故原因分析
1.事故原因
经初步调查： 1、自动化JXB1线在生产神龙HS-C6301产品时，分板机操作员工：林永福将记 号笔工装（背面带有磁铁）扔向FCT设备外壳，磁铁未能吸住直接掉进FCT下 针床的底部，间接造成事故的发生。经调查该员工是2015年3月新入职储干， 因刚进公司时间不久，生产安全意识不够强，随意乱扔工装，严重违反公司 劳动纪律、工艺纪律。 2、ICT/FCT操作员对设备出现故障未按设备故障处理流程进行操作：即“将 故障报告给上级”，而是自己用铁锤敲敲打FCT设备内被卡住的工装，在记号 笔工装被敲击断裂后，下针床气缸正常复位，而其左手恰好放置在针床底部， 故导致左手被针床压伤。
四、事故原因分析
2.事故分析
➢1、人 ①操作员：接受安全知识教育和设备安全操作培训不足，自我防范意识差， 安全意识薄弱。在实际工作中，缺乏对设备、性能、运行状况及操作规程 熟悉程度的掌握。 ②现场管理人员：为对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况做好监督、纠正， 对员工日常应知应会知识及安全重点注意事项的培训未落实到位，未及时 对设备的点检及安全防护工作做好监控。 ➢2、机 记号笔工装（背面带有磁铁）卡在FCT测试针床底部，此时FCT上下针床都 在运行状态，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态。
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折，肌肉组织严重 受损，左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日，在总装车间自动化线生产产品时，FCT测试仪正在测试 产品， 11点10分左右，后面工序分板机操作员：林永福（2015年3月新 进储干）随意把记号笔放置工装（背面带有磁铁）顺手扔到FCT测试针 床底座底部，此时FCT上下针床都在运行状态，被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态， 操作员发现测试工装被卡住，于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装，被卡的工装断裂后，下针床气缸正常复位，测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间：2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员：权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点：A1栋厂房二楼车间装配JXB线，FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
五、事故后的措施
2、机 ①重新梳理作业规范，做好定期的设备点检。 ②对于一些危险性设备粘贴安全警示标签，将此次事故教训做成警示标示粘 贴在设备，以示警惕！
3、法 ①重新细化作业操作流程及作业方法，制订出切实可行作业指导书，并将注 意事项用红色字体标注。 ②作业管理制度的完善，要求现场管理人员巡检时对员工的操作规范进行检 查并不定时的进行作业观察。 ③对容易发生事故的环节做好警示图，重点说明需注意的项目。
四、事故原因分析
➢3、法 ①作业方法说明不够详细，没有将安全注意事项细化到操作作业指 导书中。 ②作业管理制度不完善，现场管理人员对人为的不安全行为未做及 时的管控。 ③作业的警示标识未做到位，不足以引起员工的注意。
五、事故后的措施
1、人 ①严格要求作业员按照操作规程操作，后续ICT/FCT更换测试工装由技术 员或设备工程师进行，对有安全隐患的操作动作，技术员和现场三结合要 及时制止并提出警告，对屡教不改的进行适当处罚。 ②员工培训对安全生产部分的比重增加，包括岗前的安全知识培训、班前 会应知应会的灌输、员工技能水平考核的培训等。 ③要求现场管理人员加强对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况的确认，并 增设安全巡检的职责，主要针对人员操作的不安全行为和设备设施的不安 全状态进行重点确认。
三、ห้องสมุดไป่ตู้故发生经过
分板机操作员将工装 顺手扔进FCT设备内；
带有磁铁的工装被卡在下针床的 底部，导致FCT测试仪无法复位；
操作员找来铁锤敲打被卡在FCT 针床底部带有磁铁的工装；
操作员左手食指尖端骨折，肌肉 组织严重受损，左手中指肌肉组
织破裂。
被卡的工装断裂后，下针床气缸 正常复位下行，导致操作员伍俊
六、事故的教训
➢ 1、鉴于此次事故，充分暴露出我们的安全生产工作还存在众多不足， 各科室应清醒的认识到安全形势的严峻性与安全工作的重要性，在今 后的工作中要深刻吸取教训，举一反三，加强安全教育、监管以及工 作技能的培训，全面提升员工安全意识，确保公司安全生产形势平稳， 防止重大事故的发生。
➢ 2、组织各部门共同参与的危险源识别大检查、整个工业园范围的 的危险源彻底大排查等活动。检查内容增加对人的不安全行为的 检查以及所有潜在危险源的预防及应急措施，同时做好设备安全 警示标志。
左手被压；
三、事故发生经过
➢ 事故发生后，安全管理委员会成员将操作员送往医院进行包扎，随后生 产管理科科长、设备管理科与工程技术科及现场三结合对现场进行取证、 调查，查清事故前后经过。此次事故造成操作员左手食指尖端骨折，肌 肉组织严重受损，左手中指肌肉组织破裂。
四、事故原因分析
1.事故原因
经初步调查： 1、自动化JXB1线在生产神龙HS-C6301产品时，分板机操作员工：林永福将记 号笔工装（背面带有磁铁）扔向FCT设备外壳，磁铁未能吸住直接掉进FCT下 针床的底部，间接造成事故的发生。经调查该员工是2015年3月新入职储干， 因刚进公司时间不久，生产安全意识不够强，随意乱扔工装，严重违反公司 劳动纪律、工艺纪律。 2、ICT/FCT操作员对设备出现故障未按设备故障处理流程进行操作：即“将 故障报告给上级”，而是自己用铁锤敲敲打FCT设备内被卡住的工装，在记号 笔工装被敲击断裂后，下针床气缸正常复位，而其左手恰好放置在针床底部， 故导致左手被针床压伤。
四、事故原因分析
2.事故分析
➢1、人 ①操作员：接受安全知识教育和设备安全操作培训不足，自我防范意识差， 安全意识薄弱。在实际工作中，缺乏对设备、性能、运行状况及操作规程 熟悉程度的掌握。 ②现场管理人员：为对员工工艺纪律、劳动纪律执行情况做好监督、纠正， 对员工日常应知应会知识及安全重点注意事项的培训未落实到位，未及时 对设备的点检及安全防护工作做好监控。 ➢2、机 记号笔工装（背面带有磁铁）卡在FCT测试针床底部，此时FCT上下针床都 在运行状态，导致FCT测试仪测试完成后，无法复位到设备原始状态。