2014急症医院中MRSA传播和感染预防策略

2014急症医院中MRSA传播和感染预防策略
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图1. 预防MRSA 感染和传播的方法
这些方法可以在特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于结果数据、风险评估和/或当地的要求。

每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（见表1）。

表1. 证据质量的分级
分级定义
I. 高高度可信，即真实的效应与估计的效应大
小和方向非常接近。

高质量证据是指有广
泛的无重要缺陷的研究支持、研究间异质
性很小且总体估计值的可信区间较窄。

II. 中真实的效应有可能接近估计的效应大小
和方向，但也有可能存在很大差异。

中等
质量证据是指仅有少数研究支持、部分研
究有缺陷但不严重、研究间有一定异质性
且总体估计值的可信区间较宽。

III. 低真实的效应与估计的效应大小和方向可
能有很大差异。

低质量证据是指支持的研
究有重要缺陷、研究间有很大异质性、总
体估计值的可信区间很宽或缺乏严格的
研究、仅有专家共识。

这些推荐主要用于控制区域性的MRSA流行；但可能也适用于感染暴发，此时实施的流程加快且结果评估的频率增加。

这些推荐应成为其他常规感染预防措施如中心静脉导管相关BSI和VAP控制措施的补充。

值得注意的是，本文讨论的一些干预措施可能可以用于更广泛的感染控制，但本文的推荐是基于支持MRSA传播和/或感染预防的证据。

一、预防MRSA传播和感染的基本策略：给所有急症医院的建议
1. 进行MRSA风险评估（证据等级III级）。

1.1 风险评估应关注2个重要因素：MRSA传播的几率；各个机构的MRSA负担及传播和感染发生率的估计值。

1.1.1 传播的几率受到携带MRSA并构成传播风险的患者比例的影响。

各个机构的MRSA传播和感染估计值可以衡量该机构当前控制MRSA的能力，与输入该机构的MRSA数量无关。

1.1.2 这2个因素的评估可以针对整个医院或特定的医院部门。

1.2 风险评估的结果应用于制定医院的监测、预防和控制计划，以及确立减少MRSA获得和传播的目标。

1.3 风险评估也为后续的评估提供了基线数据，并且可作为其他数据的对照（MRSA风险评估中使用的指标将在第五部分做详细讨论）。

2. 实施MRSA监测方案（证据等级III级）
2.1 MRSA监测方案有2个目标：
（1）识别出任何当前或既往有MRSA的患者以确保根据医院政策（如接触隔离）对这些患者实施感染预防策略。

（2）提供一个能够追踪院内发生的MRSA病例的途径，用于评估传播和感染及是否需要采取应对措施。

3. 提高对CDC或WHO手卫生推荐的依从性（证据等级II级）。

3.1 手卫生是医疗保健机构中预防病原体传播的一项基本策略。

3.2 MRSA在患者间的传播常通过医护人员手部的短暂定植，一些研究者认为住院患者中MRSA感染率的下降主要归功于手卫生措施的改进。

4. 对MRSA定植和感染患者采取接触隔离（证据等级II级）。

4.1 已有研究证实，与MRSA定植或感染患者相互接触的医护人员常常被病原菌污染。

同样，急症医院的研究证实，患者周围环境中的物体表面也常被污染。

对MRSA定植或感染患者采取接触隔离可能有助于减少MRSA在住院患者间的传播。

4.2 研究表明，患者可能在很长一段时间内成为持续性MRSA携带者（一项研究显示的中位时间为8.5个月）。

建议对有MRSA感染史的患者采取接触隔离。

但合适的接触隔离时间仍未明确。

4.3 有关隔离患者与未隔离患者相比检查频率是否减少、时间是否缩短，多项非对照研究报道的结果并不一致。

其他研究曾试图明确接触隔离是否与不良反应发生率的增加相关。

4.3.1 一些研究报道这些患者中抑郁和焦虑的发生率显著增加；但近期一项研究显示，需要接触隔离的患者入院时的抑郁和焦虑发生率较高。

4.3.2 在另一项研究中，因MRSA而隔离的患者与无MRSA的非隔离患者相比，更有可能发生可预防的不良反应，如褥疮、跌倒或电解质紊乱，但这项对病史记录的回顾性研究可能受到混杂因素的影响。

4.3.3 这些研究的作者强调，有必要开展进一步的研究来证实他们的发现。

4.3.4 一项针对成人ICU中普遍使用手套和防护服的随机研究发现，实施干预的ICU与仅对定植或感染耐药病原菌的患者使用手套和防护服的ICU相比，医护人员每小时的访视次数显著减少（4.28 vs
5.24；P=0.02）。

但不良反应的发生率在两组间无显著差异。

事实上，可预防的、不可预防的、严重的和不严重的ICU不良反应发生率在干预组无明显下降。

手卫生使用率在普遍使用手套和防护服组显著增加。

4.3.5 一些研究还显示，医院须监督可能由接触隔离所致的不良反应，更重要的是，医院的政策应确保接触隔离中的患者接受的护理与未接触隔离的患者相当。

5. 确保器械和环境的清洁和消毒（证据等级II级）。

5.1 MRSA可污染患者的环境（如病床餐桌、床栏杆、家具、水槽和地板）和诊疗器械（如听诊器、血压计的袖带等）。

患者周围物体表面被污染的MRSA浓度存在差异。

5.2 接触这一被污染的环境可获得MRSA。

5.3 清洁和消毒是预防传播常规策略的一部分。

客观的监督对优化有效的环境清洁流程和技术很有帮助。

6. 对医护人员进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。

6.1 一项有效的MRSA预防方案的几个重要部分包括医护人员的行为改变（如手卫生、环境清洁和消毒）。

6.2 应对医护人员进行教育，告知其在MRSA预防及其他MRSA相关问题中的作用。

7. 采用一套以实验室为基础的警报系统，当出现新的MRSA定植或感染患者时及时通知医护人员（证据等级III级）。

7.1 及时地将新的MRSA阳性检测结果通知临床医护人员和/或感染预防专家有助于迅速实施接触隔离和其他干预措施、风险评估，并及时监测院内相关感染。

8. 采用一套警报系统用于识别出再次入院或转诊的MRSA定植或感染患者（证据等级III级）。

8.1 该警报系统能够在初次接诊时（如急诊、住院处）即提供患者的MRSA状态信息，先于床位的安排，以便迅速启动适当的控制措施，将传播的几率降至最低。

9. 向重要的利益相关者提供MRSA数据和结果指标，包括高层领导者、医师、护士和其他人员（证据等级III级）。

9.1 定期向利益相关者提供MRSA数据及其他与MRSA预防项目相关的信息可能有助于加强对MRSA预防工作的重视程度，并实现资源和人员的配备需求。

（见第五部分有关MRSA预防项目评估的指标。

）
10. 对患者及其家属进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。

10.1 对患者及其家属进行有关MRSA和推荐预防措施的教育可能有助于减轻患者及其家属对预防的焦虑，降低发生有症状的感染的风险，降低传播至家属和来访者的风险；改善对推荐策略和来访者政策的依从性；提高患者的满意度。

10.2 当患者有MRSA感染史或一旦检测出MRSA阳性时，应尽快进行患者及其家属的教育。

二、特殊策略
如果在采取了之前列出的基本的MRSA传播和感染预防策略后，医院的MRSA感染率仍非常高，建议将特殊的策略用于医院内的场所和/人群。

有关MRSA传播和感染的预防存在多个有争议的问题。

因此，每个医疗保健机构在实施基本策略以外的推荐时应个体化，除非有强制规定必须实施一个或多个特殊策略（如AST）。

医疗机构可以考虑采取阶梯式分级方法，逐个或分组实施推荐的策略。

如果MRSA感染率无改善，可以使用其他级别的方法，将基本策略作为第一级别。

当选择了一个或多个预防MRSA的特殊策略时，需要考虑的因素包括（但不仅限于）：各机构的MRSA流行病学、已发表研究证实的干预的有效性、成本、现有的资源、实施干预需要的基础设施、干预的潜在不良反应，以及干预可能获得的其他潜在益处（如同时预防了其他非MRSA相关感染）。

1. 主动监测试验（AST）
1.1 将MRSA AST方案的实施作为控制和预防MRSA的综合策略的一部分（证据等级II级）。

1.1.1 AST的前提是临床培养仅能识别出一小部分定植MRSA的住院患者，而且这些无症状的携带者成为了急症医院内MRSA在患者间传播的巨大储存库。

（1）已有研究报道，单独采用临床培养可能低估总的院内MRSA患病率高达85%，ICU中MRSA的每月平均患病率为18.6%–63.5%。

（2）AST能够识别出这些无症状的MRSA携带者，以便采取额外的感染控制措施（如接触隔离和去定植）来降低传播至其他患者和医护人员的风险。

1.1.2 AST预防MRSA传播和感染的有效性一直存在争议，最佳的实施策略（包括目标人群的选择）仍未确定。

（1）多项针对高风险或高患病率人群（包括那些处于感染暴发机构的）的研究显示，采用AST与MRSA传播和/或感染的有效控制相关。

（2）然而，并非所有研究都得出了同样的结论，包括一项有关MRSA主动监测的单中心随机研究，该研究显示，在ICU 患者中实施主动监测和消毒隔离不会减少MRSA定植和感染，但研究设计的局限性和消毒隔离的不完全使用妨碍了研究得出明确的结论。

（3）近期发表的一项比较MRSA筛查策略有效性的综述得出结论，将普遍筛查用于预防医疗保健相关MRSA感染的证据级别较低，而且没有充分的证据评估其他与普遍筛查相关的结果或评估其他MRSA筛查策略的有效性（如靶向筛查）。

1.1.3 由于近期发表的研究得出的结果不一致，许多研究的证据质量较低，并且各急症医院及其患者人群存在差异，因此无法做出在所有医院中实施MRSA普遍筛查的明确推荐。

1.1.4 然而，对于那些已经实施和完善MRSA基本预防策略但MRSA传播或感染发生率仍非常高的医院，AST可能带来获益。

1.2 如果医护人员在流行病学上与一组MRSA感染患者有关联，则应对其进行MRSA感染的筛查。

1.2.1 医护人员可暂时性或持续性定植MRSA，已明确这是多次院内暴发感染的来源。

1.2.2 目前不推荐在流行区对医护人员进行MRSA的常规筛查。

1.2.3 如果医护人员在流行病学上与一组新发MRSA感染病例有关联或者虽全面实施了基本的MRSA控制措施但仍有持续的传播证据，则对医护人员进行筛查是感染暴发调查的一个重要组成部分。

1.2.4 见以下2.1节，该节主要讨论了可用于治疗MRSA定植医护人员的靶向去定植疗法。

2. MRSA去定植治疗
MRSA去定植治疗的定义是外用抗微生物制剂联合或不联合全身性抗微生物治疗，以清除或抑制携带状态。

MRSA去定植可以靶向MRSA定植患者或普遍用于存在感染高风险的人群。

多项研究显示，在已知的MRSA携带者或具有MRSA获得和/或感染风险的患者中，去定植可以减少MRSA携带、传播和后续感染。

去定植治疗的并发症相对少见；但当医疗保健机构决定是否实施MRSA去定植方案时，应考虑到可能的不良反应，如对使用的药物（如莫匹罗星和洗必泰）产生耐药或敏感性降低，以及药物相关的毒性。

目前已对多种不同的去定植治疗方法进行了研究，评估其对预防各种MRSA相关预后的影响。

2.1 对MRSA定植患者进行靶向去定植治疗并结合AST方案（证据等级II级）。

2.1.1 MRSA去定植治疗结合AST可能是预防院内MRSA传播的一个有用的辅助措施。

（1）一组调查者发现，在对所有MRSA定植患者使用鼻内莫匹罗星（一天2次，共5天）和洗必泰洗浴（一天1次，共7天）进行去定植治疗后，成人ICU患者中的MRSA新发病例（即从无MRSA病史的患者入住ICU 48小时以上获得的标本中分离出MRSA）减少52%。

2.1.2 靶向去定植治疗也已成为多项成功的MRSA感染暴发控制项目的一个重要组成部分。

2.1.3 最佳的去定植治疗方案尚未确定。

最多的经验来自鼻内使用2%莫匹罗星联合或不联合洗必泰洗浴。

2.1.4 靶向去定植治疗还被用于某些患者群，以降低金葡菌定植者后续发生金葡菌感染的风险。

（1）这些患者群包括透析患者、反复发生金葡菌感染的患者和接受某种外科手术的患者。

2.1.5 去定植治疗用于预防SSI在纲要的SSI部分讨论。

本文对该主题不做进一步讨论。

2.2 对ICU患者进行普遍的去定植治疗（证据等级I级）。

2.2.1 最近的研究证实，对成人ICU患者进行普遍去定植治疗可能可以降低MRSA的负担和传播。

与针对MRSA携带者的靶向去定植相比，该方法针对的是高危人群，利用水平而非垂直的病原体导向策略，而不依赖AST来识别携带者。

（1）该方法主要在ICU中研究。

（2）对单独使用洗必泰每日洗浴以及联合莫匹罗星的普遍去定植方法都已进行了研究，后面将进行更详细的讨论。

（3）洗必泰对许多革兰阳性和革兰阴性菌及念珠菌有活性。

洗必泰对细菌病原体传播的作用可能源于患者皮肤定植或感染的病原菌数量减少，从而降低后续污染环境表面和医护人员手部的几率。

（4）普遍去定植还有其他的潜在益处，如降低中心静脉导管相关BSI和总体BSI的发生率，减少耐万古霉素肠球菌（VRE）对环境的污染。

普遍去定植用于预防中心静脉导管相关BSI在纲要的相关部分讨论。

（5）本文对普遍去定植治疗的其他潜在益处不做进一步讨论。

2.2.2 采用每日洗必泰洗浴对成人ICU患者进行普遍去定植治疗。

（1）观察研究显示，用洗必泰而非普通肥皂对成人ICU患者进行常规清洁可能可以降低患者获得MRSA的几率。

（2）最近一项在9个ICU和骨髓移植中心开展的多中心、随机、非盲交叉研究发现，采用每日洗必泰洗浴可使MRSA和VRE获得的几率显著减少23%，但这主要归功于VRE获得的减少（25%），而MRSA获得的减少（19%）未达统计学意义。

医疗保健相关原发性BSI也显著减少28%；但由于感染的数量较少，因此MRSA BSI的减少未达统计学意义。

值得注意的是，住院时间较长的患者似乎可以从洗必泰洗浴中获得更大益处。

该研究还评估了研究期间收集的MRSA菌株，未发现对洗必泰的高水平耐药。

（3）有关在成人ICU以外的机构使用洗必泰对患者进行常规清洁预防MRSA的数据有限。

2.2.3 采用每日洗必泰洗浴和鼻内莫匹罗星对成人ICU患者进行去定植治疗。

（1）近期在74个成人ICU中开展的随机临床研究比较了3种MRSA控制策略的实施结果：（1）MRSA的主动监测加上定植患者的隔离；（2）主动监测加上外用洗必泰和鼻内莫匹罗星对MRSA携带者进行靶向去定植治疗5天；（3）采用鼻内莫匹罗星对所有ICU患者进行普遍去定植治疗5天，并且在整个ICU入住期间每日外用洗必泰，不使用AST。

（2）该研究发现，与AST结合隔离（即不使用任意一种去定植治疗）的策略相比，每日洗必泰洗浴加上5天鼻内莫匹罗星治疗所有患者可使临床培养的MRSA阳性率（该指标反映了MRSA感染和定植）显著降低37%。

（3）此外，在普遍去定植组观察到总的BSI显著减少（危险比，0.56），而MRSA BSI出现无统计学意义的减少（危险比，0.72）。

（4）在普遍去定植方案中加入莫匹罗星的优势是该药直接针对鼻腔内定植的金葡菌，后者是最常见的医疗保健相关病原体，包括MRSA和MSSA。

（5）然而，广泛而无选择性地使用该药物可能导致莫匹罗星耐药的发生，既往已有描述。

一项研究报道，在MRSA流行期间加用莫匹罗星作为辅助性感染控制措施后的3年内，MRSA菌株的莫匹罗星耐药率显著增加。

（6）到目前为止，还没有直接比较单独使用洗必泰和洗必泰联合莫匹罗星作为普遍去定植治疗的效果。

2.2.4 一些在新生儿ICU中开展的准实验性单中心研究显示，单独外用莫匹罗星的普遍去定植治疗在控制MRSA感染暴发和MRSA疾病中可以获益。

除新生儿外，尚未在住院儿童中对普遍去定植治疗进行过研究。

3. 在与患者及其周围环境的所有接触中使用防护服和手套
3.1 在提供诊疗或进入成人ICU患者的病房时使用手套和防护服（证据等级II级）。

3.1.1 一项在20个成人内科和外科ICU中开展的随机研究比较了所有患者接触时普遍使用手套和防护服与进入患者病房时使用标准操作（即仅对已知感染或定植耐药微生物的患者使用手套和防护服）对耐药革兰阳性菌获得和医疗保健相关感染发生率的影响。

虽然研究者未发现两组在MRSA或VRE获得的主要终点上有差异，但与对照组相比，干预组在MRSA 获得的次要终点上显著降低（40.2% vs 15%；P=0.046）。

（1）除了使用手套和防护服外，干预组与对照组相比较低的医护人员访视频率（每小时4.28 vs 5.24；P=0.02）和较高的手卫生依从率（78.3% vs 62.9%；P=0.02）可能在两组MRSA获得的差异上发挥作用。

（2）MRSA获得减少而VRE获得未减少的可能原因有多种。

首先，医护人员被污染在MRSA传播中发挥的作用较VRE更重要。

其次，干预组的基线MRSA获得率高于对照组，提示均数回归趋势可能导致了这一结果。

然而，干预组的入院MRSA 患病率也较高，并且在校正入院MRSA患病率后，结果仍具有统计学意义。

由于这些不确定性，作者认为研究结果应作为一种假说，需要进一步验证。

三、未解决的问题
与MRSA及其传播相关的未解决的问题有很多。

本文对这些问题将不做全面讨论，但有必要简单提一下部分重要问题。

1. 抗生素管理。

抗生素管理工作对MRSA感染和传播风险的影响尚未完全阐明。

2. 普遍的MRSA去定植。

需要开展其他研究来确定将莫匹罗星加入每日洗必泰洗浴所获得的额外益处，并进一步评估该策略在ICU以外的应用。

3. 莫匹罗星和洗必泰耐药。

莫匹罗星和洗必泰的使用日益广泛，但耐药的发生风险目前仍不清楚，一些中心报道耐药率增加。

4. 普遍使用手套和防护服。

虽然对该措施的评估采用了高质量的研究设计和严格的方式，但通过其他研究验证这一结果、评估其对其他多药耐药病原体获得的影响以及评估将其加入其他策略中的额外益处都能够提供有价值的信息。

5. MRSA定植的医护人员。

从医护人员中识别出无症状MRSA携带者的最佳AST应用方案以及对MRSA定植的医护人员的最佳去定植治疗方法仍未完全确定。

6. 密切接触中的MRSA。

有必要在家庭成员以及其他与MRSA定植或感染者密切接触的人员中进一步研究MRSA的流行病学和预防。

近期的研究显示，家庭成员与普通人群相比更有可能携带MRSA，并且可能有多种菌株在家庭中传播。

7. 社区获得性MRSA（CA-MRSA）的流行病学和影响。

CA-MRSA的出现使得MRSA在医疗保健机构中的流行病学变得更为复杂，并且给医院内MRSA的预防提出了新的挑战。

一项研究报道，即便有越来越多的患者在入院时被发现定植CA-MRSA 菌株，但无论MRSA菌株来源于社区还是医院，后续发生MRSA感染的风险无差异。

另一项研究发现，CA-MRSA菌株在住院患者中不会导致更严重的肺炎或中心静脉导管相关BSI。

然而，有必要开展进一步的研究探讨不同菌株对疾病和传播的影响。

7.1 CA-MRSA携带者的检测。

鉴于定植的危险因素存在差异，并且一些证据表明CA-MRSA的主要定植部位与HA-MRSA不同，而目前的方法主要基于医院相关MRSA（HA-MRSA）的流行病学，因此可能并不理想。

7.2 典型的HA-MRSA和CA-MRSA之间抗生素敏感性和毒力的差异。

当需要对MRSA定植或感染患者进行分组时，可能需要考虑不同患者MRSA分离株的特征（如抗生素敏感性、毒力因素）。

8. 上述的以及MRSA传播和控制的其他方面需要进一步研究。

第五部分：表现评估
一、内部报告
这里描述的表现评估是为了支持医院内部质量改善工作，不必要考虑外部报告。

本文提到的操作和结果评估来自于已发表的指南和其他相关文献。

对MRSA传播和感染预防项目可能有用的更详细的结果评估描述参见SHEA和HICPAC于2008年发表的意见书。

1. 操作评估
操作评估用于对MRSA预防项目各个组成部分依从性的评估。

该评估可能包括对基本策略（如手卫生和接触隔离）的依从性，以及对医院已实施的特殊策略（如每日洗必泰洗浴、AST）的依从性。

2. 结果评估
2008年，SHEA和HICPAC发布了有关监测医疗保健机构内多药耐药病原体的推荐。

这些推荐可用于MRSA及其他的多药耐药病原体。

这份意见书描述了以下基本的MRSA结果评估，所有急症医院均可应用。

2.1 用于追踪MRSA定植或感染患者的MRSA列表（如电子数据库）；
2.2 用于监测分离株中抗生素敏感性模式（如甲氧西林耐药率）的年度抗菌谱；
2.3 采用以实验室为基础的客观指标如院内MRSA菌血症的发生率（或发病密度）估计MRSA感染的负担；
2.4 院内获得MRSA的替代指标，如建立在临床培养数据基础上的院内MRSA感染发生率（或发病密度）。

急症医院可以考虑应用的附加/高级的结果评估包括：医疗保健相关感染负担的评估（如医院相关MRSA感染的发生率或发病密度）、机构内MRSA暴露负担的评估（如总的和入院时MRSA的患病率，时点患病率），以及院内获得MRSA的评估（如建立在临床培养和AST数据基础上的院内MRSA发生率）。

对这些结果的计算，指南建议应仔细考虑如何处理监测期内从同一名患者重复获得的分离株。

值得注意的是，应根据需要计算的指标，对重复的菌株进行不同的处理。

例如，在建立抗菌谱时，临床和实验室标准化委员会指南建议“应仅纳入监测期内从患者获得的首个分离株”，而目前有关实验室确认事件和临床感染监测的定义对重复菌株的处理有些不同。

有关这些指标的更详细信息（如定义、计算方法）参见原始的SHEA/HICPAC意见书。

除了计算当地的结果指标以外，向CDC的NHSN多药耐药病原体/艰难梭菌感染模块报告MRSA数据的医院可以选择多个结果指标利用NHSN系统进行自动计算。

该NHSN模块中包含的指标与SHEA/HICPAC意见书中描述的一些指标相似。

与MRSA相关的某些结果指标提供给仅提交血流感染菌株数据（如院内MRSA BSI的发生率）的医院，而另一些结果指标提供给那些提交从其他临床标本或AST获得的MRSA菌株信息的医院。

二、外部报告
近年来，医疗保健相关MRSA数据的外部报告变得越来越普遍。

例如，2013年1月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）住院患者质量报告项目开始要求急症医院通过CDC的NHSN模块报告全院范围内住院患者的MRSA血流分离株。

这些数据将被公开，并且成为CMS住院患者预付系统价值导向采购项目所使用的多个质量指标之一。

其他例子包括联合委员会的全国患者安全目标和CMS的医院参与条件，两者都明确了多药耐药病原体监测和预防的预期目标。

对操作和结果评估的外部报告无法做出特定推荐的原因有多个：（1）目前缺乏标准化的定义、监测方法和数据验证；（2）无法可靠地查明获得MRSA的特定时间和地点；（3）可能有意想不到的结果。

第六部分：实施策略的范例
责任制是预防HAI的重要原则。

它为学术与实施之间提供必要的联系。

如果没有明确的责任制，那么以学术为基础的策略实施将缺乏一致性和完整性，从而降低其预防HAI的有效性。

最先承担责任的是下达HAI预防命令的首席执行官和其他高层领导者，从而使预防HAI成为一项重要的组织工作。

高层领导者的责任是为HAI预防方案的有效实施提供所需的适当资源。

这些资源包括必要的人力（临床和非临床）、教育和设备（表2）。

表2. 医疗保健相关感染预防责任制的基本要件
高级管理层有责任确保医疗保健系统支持感染预防和控
制（IPC）项目的实施，该项目能有效预防医疗保健相关。