医保病历处方审核制度范本

医保病历处方审核制度范本
一、总则
第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。

第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。

第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。

二、审核人员及职责
第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。

第六条医保病历处方审核人员的主要职责：
（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；
（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；
（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；
（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；
（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。

三、审核内容
第七条医保病历处方审核内容包括：
（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；
（二）处方的合理性、规范性和准确性；
（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；
（四）医疗保险政策规定的执行情况；
（五）其他需要审核的内容。

第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。

四、审核流程
第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。

第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。

第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。

五、违规处理
第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。

六、附则
第十三条本制度自发布之日起施行。

第十四条本制度的解释权归医疗保险行政部门。