金匮要略讲义

金匮要略讲义
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
本篇论述了五脏风寒和真脏脉象，三焦各部病证及脏腑积聚脉症，体现了以五脏为核心的辨证方法。

其中五脏风寒部分脱简较多。

五脏病既有中风、中寒等邪伤脏，又有气血阴阳不和的病机。

至于五脏的死脉论述，反映了人以胃气为本的思想。

篇中还论述了三焦为病与积、聚、䅽气三者的鉴别。

篇中论述三焦竭部的思想，既有上、中、下三焦一部有病，可影响到其他两部，又有调理有病的一部，可解除其他两部病证的思想方法。

本篇对肝着、脾约、肾着三种病证的论述较为详尽。

学习目的
了解三焦为病与积、聚、䅽气三者的鉴别，领会张仲景有关五脏风寒积聚病证的辨证论治精神，知晓肝着、脾约、肾着病的基本诊治思路。

学习要点
肝着、肾着的概念及其辨证论治。

重点条文：7、16
一、五脏病证举例
（一）肺病
1．肺中风
2．肺中寒
3．肺死脏脉
（二）肝病
1．肝中风
2．肝中寒
3．肝死脏脉
4．肝着证治（旋覆花汤）
（三）心病
1．心中风
2．心中寒
3．心伤
4．心死脏脉
5．心虚邪哭癫狂证
（四）脾病
1．脾中风
2．脾死脏脉
3．脾约证治（甘草干姜茯苓白术汤）
（五）肾病
1．肾死脏脉
2．肾着证治
一、五脏病证举例
（一）肺病
1．肺中风
肺中风者，口燥而喘，身运①而重，冒而肿胀。

(1)
【释义】
本条论述肺中风的症状。

风属阳邪，性燥，风燥伤肺，津液被灼，津亏不行，肺失宣降，故曰燥而喘；肺失治节，清肃之令不行，气机不利而卫阳不得外达，故身体运转动摇而沉重；肺气不能通调水道，浊阴不降，清阳不升，水气外溢肌肤，故身体冒
而肿胀。

【辨治与方药点睛】
原文“中”字应读平声，因杂病以内因为主，与伤寒外邪中人的“中”字不同。

有关肺中风的详细证候可参陈言《三因方·卷二》。

2．肺中寒
肺中寒，吐浊涕。

(2)
【释义】
本条论述肺中寒的症状。

肺为华盖，中寒则胸阳不布，津液不行，凝聚而变生浊涕，肺开窍于鼻，肺气失宣则鼻窍不利，浊涕难从鼻出而转道于口，故可见口吐浊涕。

3．肺死脏脉
肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

(3)
【释义】
本条论述肺死脏的脉象。

肺病极重，肺阴已绝，肺脏真气涣散，虚阳浮于上，故浮取脉虚，沉取弱如葱叶，中空而又无根。

此为肺之气阴两败，故主死。

【临床应用】
临床尚需结合症状判断。

如《伤寒论·辨脉法二》载“若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也”，《脉经·卷四》亦有“口张但气出而不还”之论。

四诊合参，方能不误。

（二）肝病
1．肝中风
肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛①，令人嗜甘。

(4)
【校注】
①伛（yu）：驼背。

谓行走时常曲背垂肩，腰不能挺直之状。

【释义】
本条论述肝中风的症状。

肝为风木之脏，其经布胁肋，连目系，上出额至巅顶。

肝中风热，风胜则动，风易从火化，风火扰动于肝，故头目惘动。

肝主筋，经脉下膈通脊，风火之邪消灼精血，脊背筋脉失其濡养而挛急不利，肝之经脉郁结不舒，故两胁痛，行常伛。

甘人脾，土气冲和，则木气条达。

嗜甘者，正如《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。

”
【临床应用】
肝中风的详细症状可参陈言《三因方·卷二》。

2．肝中寒
肝中寒者，两臂不举，舌本①燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。

(5)
【校注】
①舌本：一指舌根，一指舌体；此处应指舌体而言。

【释义】
本条论述肝中寒的症状。

肝主筋而司运动，中寒则留滞经脉，阳气不得温煦，故筋脉收引而两臂不举。

肝脉循喉咙之后，络于舌本，肝寒不能蒸津上润于舌，故舌本干燥。

肝有寒则肝气失条达疏泄，故善太息以舒畅郁滞；肝脉上贯胸膈，寒气闭郁肝，则胸阳不宣，脉络凝塞，故胸中痛，不得转侧。

肝病犯胃，胃气不降而上逆，故胃不受食，食则吐；气逆而开，津随之而泄，故吐而汗出。

【临床应用】
肝中寒的详细症状可参陈言《三因方·卷二》。

3．肝死脏脉
肝死脏，浮之弱，按之如索不来②，或曲如蛇行③者，死。

(6)
【校注】
①如索不来：沉取脉如绳索，飘浮游移，劲而不柔。

②曲如蛇行：脉象如蛇行弯曲之状，虽左右奔引，却无畅达柔和之感。

【释义】
本条论述肝死脏的脉象。

肝之平脉，如《素问·平人气象论》所说：“平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平。

”这是有胃气之肝脉。

肝病极重，阴血大伤，真气将散。

阴血少而不能充盈血脉，故浮取弱。

阳气少而不能通畅血脉，瘀而不行，故脉如绳索，郁阻坚劲，或委屈不前，弯如蛇行。

此为肝之气血两败，多属死症。

【辨治与方药点睛】
此条脉如蛇和痉病中脉如蛇预后各不相同，痉病“其脉如蛇”见于腹部暴胀，由脏出腑的证候中，是欲解的脉象。

本条“曲如蛇行”见于“浮之弱，按之如索不来”之后，乃病进之脉，实属同形异势，可知仲景脉法是灵活的，临床应结合四诊八纲全面考虑才能作出正确的决定。

4．肝着证治
肝着①，其人常欲蹈其胸上②，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤③主之。

(7)臣亿等校诸本旋覆花汤方·皆同。

旋覆花汤方：旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许上三味，以水三
升，煮取一升，顿服之。

【校注】
①着(zhuo)：留滞附着之义。

②蹈其胸上：蹈，原为足踏之意，蹈其胸上，可理解为用手推揉按压或捶打胸部。

③旋覆花汤：邓珍本此处原缺方名、药物及服法，此据《妇人杂病》篇所载旋覆花汤增补。

【释义】
本条论肝着病证治。

肝着是肝经气血郁滞，留着而不畅行的病证。

肝之经脉布胁肋而贯于胸，寒邪侵犯肝经，致肝经气血郁滞，阳气痹结，加之金不制木，寒邪循肝经反注于肺，故患者感到胸胁部痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，欲以手按揉或捶打胸部，使气血暂得畅通，以减轻痛苦。

气血得寒则凝，得热则行。

本病初起，气血郁滞尚不明显，病情较轻，故只欲饮热，以助阳散寒，通畅气血。

肝着既成，经脉凝滞，阳气不通，气血不畅，虽热饮亦不足以愈病，故治以旋覆花汤，行气活血，通阳散结。

方中旋覆花苦辛咸温，善通肝络而散结降气；葱白辛温芳香，通阳散寒，宣浊开闭；新绛少许，活血化瘀。

三药合用，使气行血畅，阳通寒散，则肝着自愈。

方后谓“顿服之”，目的在于使药力集中，以获速效。

【辨治与方药点睛】
治疗肝着以“通”为要领。

【临床应用】
肝着主症是胸胁胀满，局部喜捶打揉按，欲饮热，脉弦涩。

其病机是肝经气血郁滞，着而不行。

旋覆花汤之新绛究系何物，《神农本草经》未载，医家认识不一，有认为是用具有活血化瘀作用的茜草汁或藏红花汁、苏木汁等药汁初染的大红色丝织品，而陶弘景则称绛为茜草，新绛为新采收的茜草，以治肝着及妇人半产漏下属于瘀血者，确有疗效。

临床可以茜草、红花、苏木等代新绛用。

本方临床可用于治疗具有上述证机特点的梅核气、月经不调、产后漏下、肋间神经痛、肋软骨炎、慢性肝胆疾病、慢性胃炎、冠心病等病。

病案分析
于某，男，36岁，1980年6月23日初诊。

病家自诉强力负重后，出现左侧胸胁疼处不移，且入夜更甚，夜寐不安，以手按揉稍舒，咽喉略燥，喜热饮，舌质偏黯，脉沉涩。

祛瘀，疏肝通络。

旋覆花（包）l8g，茜草根6g，归尾、郁金各9g，青葱5支。

服药3剂后．大减，夜寐随之亦转安宁。

续用原方3剂，巩固治之而愈。

[何若萍．中国百年百名中丛书·何任[M].北京：中国中医药出版社，2001:206]
按：本案辨为肝着病的要点是胸胁疼痛加剧，以首按揉稍舒，喜热饮，舌质偏黯，脉涩沉。

遣方用药遵仲景原意，重用旋覆花通肝络而行气，茜草根活血化瘀，另加归尾、郁金行气活血，助以青葱，既能芳香宣浊以开弊，又能温通阳气而散结。

（三）心病
1．心中风
心中风者，翕翕发热①，不能起，心中饥，食即呕吐。

(8)
【释义】
本条论述心中风的症状，心主火，属于阳脏，心经有热，复中风邪，风热相合，向外发泄，所以翕翕发热；风热内圣，壮火食气，心气被伤，故精神疲困，卧不能起。

心热移胃，化燥伤津，胃失和降，故虽觉饥饿，但拒绝食物，食入则助热而气逆呕吐。

【临床应用】
心中风的详细症状可参陈言《三因方·卷二》。

有关心中风的治法，曹家达认为不宜寒凉息风，只须防风黄芪导之外出，大黄甘草导热下行即可。

2．心中寒
心中寒者，其人苦痛心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注②。

其脉浮者，自吐乃愈。

(9)
【校注】
①心如噉蒜状：噉(dan)，吃的意思。

即心里难受好像吃蒜后嘈杂而辣之感。

②蛊注：形容如虫咬一样痛苦难忍。

【释义】
本条论述心中寒的症状。

心中阴寒，寒凝脉络，阳气被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣而如瞰蒜状。

如病情进一步加剧，心阳闭阻，胸背气机闭塞不通，则心痛彻背，背痛彻心，如同虫咬一样痛苦难忍。

如其人脉浮者，邪有上越外出之机，故吐后乃愈。

【临床应用】
心中寒的详细症状可参陈言《三因方·卷二》。

临床上确有些心病表现出胃胀胃痛等胃部不适，但宜从心或从胃，仍当四诊合参方能定论。

3．心伤
心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重③，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。

(1O)
【释义】
本条论述心伤的症状。

心主血，血生于气，心血不足，气无所附，则症见劳倦疲乏；阳气浮越于上，故头面赤；上盛则下虚，中气不足则腰及下肢沉重无力；心虚失养，热动于中，故心胸疼痛而发热烦躁；心阳浮动于上，肾水动于下，故脐处跳动不宁，有如奔豚欲作之症。

脉弦，是心之气阴两伤，不能濡养经脉，且弦脉主阴、主水，故此为心脏伤所致也。

【临床应用】
本条治法，高学山认为可与小建中汤加参、芪、归、麦，结合临床可加酸枣仁、柏子仁、茯神以养心安神；曹家达认为若心阳虚而肾水妄动者可用苓桂甘枣汤。

4．心死脏脉
心死脏，浮之实如丸豆，按之益蹂疾者，死。

(11)
【释义】
本条论述心死脏的脉象。

由于心血枯竭，心阳浮动，血脉失去温润和调之象，所以脉浮取坚硬躁急如弹丸或豆粒样转动，重按则见躁急不宁之象，此为阴气已绝，心气涣散，多属死证。

【临床应用】
本条可与心死证合参。

如《伤寒论·辨脉法》“阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。

”临床尚可见到肩息、昏瞀、舌短、口开、面黑如黧等。

5．心虚邪哭癫狂证
邪哭①使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，舍目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。

阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

(12)
【词解】
①邪哭：心脏受邪传肺，而致悲伤哭泣，有如邪鬼作祟，故称邪哭。

【释义】
本条论述心脏血气虚少发生邪哭癫狂的症状。

心脏受邪传肺而喜悲伤哭泣，心之气血虚少，伤及肝肺，则魂魄不安；心藏神，心虚则神怯，畏惧恐怖。

心气不足，肝血虚少，精气不能上注于目，故合目欲眠；心神不敛，精气涣散则魂魄失统，魂不守舍，魄不安宅，故精神魂魄浮荡无依，症见梦远行等精神失常的病变。

如果病情进一步发展，阴气虚者可以转变为癫证，阳气虚者可以转变为狂证。

【辨治与方药点睛】
《内经》癫狂未分，《难经》始立足实证分癫狂之阴阳，至仲景则立足虚证分癫狂之阴阳。

【临床应用】
临床实践证实，癫狂与心脏之气血两虚有着密切的关系，可见仲景所论在《内经》、《难经》的基础上是有所发展的。

（四）脾病
1.脾中风
脾中风者，翕禽发热，形如醉人，腹中烦重①，皮目瞤瞤而短气。

(13)
【校注】
①烦重：心烦而腹重，一解为腹重为甚。

【释义】
本条论述脾中风的症状。

风为阳邪，脾受风邪，风从热化，故见发热而形如醉人。

脾为湿土，为阴中之至阴，脾主大腹，风热干及于脾脏，脾气郁遏，水湿不化，阳气不能宣达，清阳不能上升，故头目眩晕，且身体困重；湿停阳郁不伸，故腹中烦满重胀。

眼胞属脾，风胜则动，风胜于脾，故眼胞皮肤啁动，甚至眼皮浮肿或肢体肌肉瞤瞤而动。

脾不运湿，湿阻气机，呼吸不利则短气。

【临床应用】
脾中风的详细症状可参陈言《三因方·卷二》。

本条治疗，曹家达《金匮发微》认为可与越婢加术汤。

2．脾死脏脉
脾中风者，翕禽发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。

(13)
脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯①洁洁②，状如摇者，死。

(14)臣亿等详五脏各有中风中寒，令脾只载中风，肾中风中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。

【校注】
①按之如覆杯洁洁：覆杯，倾倒之杯；
②洁洁，中空无物：形容脉象中空，如复空杯。

【释义】
本条论述脾死脏的脉象。

脾脉应从容和缓而有神。

若脾气已绝，不能运化水谷，饮食停聚，则气血无以充养血脉，脉气自然失和；浮取大坚乃脾阴虚，虚阳外浮，又与饮食停聚化热外蒸相合；按之中空乃脾阳将绝；脾气微弱，时有而化食，时无而中止，故脉来摇荡不定，乍疏乍数，或左或右。

此为脾之阴阳败散之象，故曰死脏脉。

【临床应用】《脉经·诊五脏六腑气绝证候》中的脾绝证候可参。

3．脾约证治
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便敷，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

(15)
麻子仁丸方：
麻子仁二升、芍药半斤、枳实一斤、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【释义】
本条论脾约病证治。

趺阳脉候脾胃之气，其脉浮而涩，浮为胃热气盛；涩是按之滞涩而不流利，乃脾脏津液不足；胃强脾弱，脾被胃所制约，不能为胃行津液，故肠道失润而大便干结，膀胱为胃热所迫则小便频数。

治宜麻子仁丸泄热润燥，利气通便。

方中芍药、麻子仁滋阴润燥，治脾阴之弱；大黄泄热通便，治胃气之强；枳实、厚朴理脾肺之气，以行津液；杏仁润燥而利肺气，以通幽导便；以蜜为丸，意在甘缓润下。

诸药合用，使阳明燥热得泄，太阴津液得滋，则脾约可愈。

【辨治与方药点睛】
麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家启发甚大。

如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，实从本方之义而来。

【临床应用】
临床上多用本方治疗内有燥热、津液不足所致的习惯性便秘、糖尿病等慢性病所出现的便秘及肛肠术后便秘。

（五）肾病
1.肾死脏脉
肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸①，益下入尺中者，死。

(17)
【校注】
①乱如转丸：形容脉象躁动，犹如弹丸之乱转。

【释义】
本条论述肾死脏的脉象。

肾脉本当沉实有力，今脉轻取坚而不柔和，重按之乱如转丸，躁动不宁，尺部尤为明显，此乃真气不固而外越，元阴元阳将脱，故主死证。

【辨治与方药点睛】
本条精神源自《素问·平人气象论》“死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石曰肾死”。

【临床应用】
判断肾死脉还应与证候合参，《脉经·诊五脏六腑气绝证候》中的肾绝证候可参。

2．肾着证治
肾着①之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣—作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之．(16) 甘草干姜茯苓白术汤方：
甘草、白术各二两、干姜、茯苓各四两
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温．
【校注】
①肾着：音义同肝着之“着”。

②腹重：《脉经》、《千金》为“腰重”。

【释义】
本条论肾着病的成因和证治。

肾着，即寒湿痹着于腰部的病证，因腰为肾之外府，故名肾着。

“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”论肾着病的成因。

过劳伤阳，卫外不固，反复汗出，冷汗变为寒湿，久渍腰部，或寒湿之邪乘虚而入，浸淫腰部经脉，痹着阳气，日久形成肾着病。

“身体重，腰中冷”、“腰以下冷痛”论肾着病的主症。

湿性重浊，侵犯腰腿部肌肉经脉，故觉身体沉重；寒湿痹阻，阳气不通，故腰及腰以下冷痛。

“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”为喻笔法，意在形容腰中寒湿之盛。

“反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦”是鉴别诊断。

如果肾气亏虚，膀胱气化失常，既不能蒸腾津液于上，又不能化气行水于下，则必有口渴、小便不利。

今反而口不渴，小便自利，说明病不在肾之本脏。

饮食如故，说明中焦胃气尚和。

病属下焦，是说本病与脾肾无直接关系，不属水气病，病位在躯体下部，肾之外府腰部肌
肉经脉。

本证治法上不必温肾，而应温化肌肉经络间之寒湿。

以甘姜苓术汤主治。

方中干姜配甘草，辛甘化阳，温中散寒，燠土制水；茯苓配白术，甘淡渗水，健脾利湿。

诸药合用，使寒去湿除，阳气温行，“腰中即温”，肾着遂愈。

【辨治与方药点睛】
本病虽名为肾着，但其病机为腰中寒湿。

命名方法体现了仲景以“脏腑辨证”为核心的学术思想。

肾着的治疗要领是在健脾化湿药物的基础上，应用辛温散寒的干姜。

【临床应用】
临床常用本方治疗呕吐腹泻、老年人小便失禁、阳痿、遗尿、妇女腰冷带下、妊娠下肢浮肿及闭塞性静脉炎、坐骨神经痛等病证，属脾阳不足而有寒湿者。

病案分析
杜某，男，40岁，温江县委干部，一周前参加劳动，反复出汗，后又淋暴雨，衣服浸湿未换，继续劳动。

午后休息，觉腰部重滞，辗转困难。

无恶寒发热，饮食二便正常。

前医认为是脾虚风湿所致，用五味异功散加羌活、秦艽之类，服3剂，其病若故。

于1976年8月16日邀余诊治。

证如上述，舌质淡，苔薄津润，脉沉细而缓。

此为寒湿凝滞于腰，督脉阳气痹塞之肾着证。

拟用温土胜湿、通阳宣痹之甘姜苓术汤加味主治：干姜12g，白术12g，茯苓15g，独活12g，桂枝10g，甘草3g。

嘱服2~4剂。

于9月2日随访：病人上方服2剂后，证大减，腰重明显减轻，能下床行走，坐立仍觉困难，又服两剂而痊愈。

[王廷富．金匮要略指难[M].成都：四川科学技术出版社，1986:233]
按：本案因劳动出汗，汗湿其衣未换，寒湿之邪附着于腰部肌肉，督脉之阳气阻滞所致。

辨为肾着病的要点是腰部重滞，辗转困难，饮食二便正常，舌质淡，苔薄津润，脉沉细而缓。

拟用甘姜苓术汤温阳行气，散寒除湿，加独活祛风除湿，宣通督脉之阳气，更加桂枝与独活同伍，加强温通督脉阳气之功效。