医林改错阅读心得 - 图文版

• 小儿抽风，可保立舒汤
癫狂病的认识——最先进的认识之二
• • • • • • 《癫狂梦醒汤》：癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态， 乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。 《韩非子〃解老》载：思虑过度则智识乱，……智识乱则不能审得失之地， ……心不能审得失之地则谓之狂。 《灵枢〃癫狂》记载：狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也 ，善骂詈，日夜不休 《淮南子〃原道训》载：今夫狂者之不能避水火之难，而越沟渎之险者 《伤寒论》下焦蓄血证：其人如狂，其人发狂；热入血室证： 暮则谵语，如 见鬼状 王清任之前，均以心、心包、阴阳、痰火热风毒辨证， 《癫狂病因病机及证 治规律研究》
姚明龙等, 基于文献调研的中医临床研究主要病证分析. 中华中医药杂志, 2015(04): 第1006-1009页.
理论的创新与突破
• • • • • • 古人脏腑图 半身不遂论 半身不遂辨 论小儿抽风不是风 胎儿脏腑先后发生 瘫痿论（风火痰湿） • • • • • • • • 亲见改正脏腑图 气府、血府 脑髓说 气血合脉说 心无血说 半身不遂本源 痹症有瘀血说 补阳还五汤等方剂。
“俗言肝气病” 肝主谋虑
肾内无孔窍，绝不能 藏精。大小便失常属 元气虚。肾主伎巧
心无血说、
心生血、心藏神
精气从贲门上输于脾 肺，宣播于诸脉，无 情无理
脾统血者，不可宗。 云脾动磨胃化食、脾 藏意
疾病特征的观察总结：血瘀证千姿百态
《2010年血瘀证诊断标准》中提出的血瘀证标准： 1. 舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血。 2. 面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。 3. 肌肤甲错。 4. 固定性疼痛或刺痛、绞痛。 5. 出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑，或空腔脏器的积血和积液。 6. 月经紊乱、痛经、色黑有块。 7. 肢体麻木或偏瘫。 8. 精神、神志异常。 9. 脉涩或结代，或无脉。 10. 腹部抵抗感或压痛等腹诊阳性者。 11. 脏器肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生。 12. 影像学显示血管狭窄、闭塞或血流阻滞；抑或血小板聚集性或血液流变性等理化指标异常提示循环瘀滞。 • 凡具有上述依据2项以上(包括2项)者，可以诊断为血瘀证。 •
《医林改错》阅读心得
李 进
史载祥名老中医0年京都打磨厂东二酉堂
目
录
血瘀证研究的传承
理论的创新与突破
疾病特征的观察总结 立法组方、择药服药特点
《黄帝内经》
• 故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血 而能摄。卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。 此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也。《黄帝内经 〃五藏生成篇第十》 手少阴气绝则脉不通。少阴者，心脉也；心者，脉之合也。脉不通则血不流 ，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。《黄帝内经灵枢〃经脉 第十》 若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散《 灵枢〃百病始生篇》 血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。《素问〃调经论》 血实者宜决之,气虚者宜掣引之《素问〃阴阳应象大论》 四乌鲗骨一芦茹丸《素问〃腹中》
•
精神分裂症，患者前额皮质5-HT机制的改变，表明大脑皮层无法对皮层下进行适当的 抑制，从而导致多巴胺能亢进，是该病的病机。
辨证体系：弱化脏腑，独尊气血
• • 《医林改错》言“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物， 不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。” 《医林改错》的辨证体系，属于气血辨证，王清任打破原有脏腑经络体系。
1000 分辨痹与瘫
• 气血若为风火湿痰阻滞，必有疼痛之症。半身不遂，无 疼痛之症。
全部 • 从未见因身病痹症而得半身不遂者。 痰瘀阻络 287• 人行坐动转，全仗元气。 298
元气功能
0
500
气虚血瘀
元气亏五成 血瘀 全部 •……若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿瘫痪。
•
•一边归并…半身无气。无气则不能动，不能动，名半身不遂。
•
史载祥，活血化瘀经方研究，第九次全国中西医结合血瘀证及活血化瘀研究学术大会论文集：13-19
明清时期
• 张景岳“血有蓄而结者宜破之逐之，血有虚而滞 者宜补之活之” • 叶天士 “病久入络，久病血瘀” • 王清任《医林改错》 • 张锡纯《医学衷中参西录》 • 唐容川《血证论》
王清任《医林改错》
• • • • 元气既虚， 必不能达于血管， 血管无气， 必停留而瘀。
温里 急救回阳汤、少腹逐瘀汤、止泻调中汤 附子、干姜、官桂、小茴香、 当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、 化瘀 高良姜 温经汤、红蓝花酒 理气 癫狂梦醒汤、膈下逐瘀汤、会厌逐瘀汤、解毒活血汤、身痛逐瘀汤、 陈皮、大腹皮、青皮、香附、 枳实芍药散 化瘀 通气散、血府逐瘀汤 乌药、枳壳 活血 补阳还五汤、膈下逐瘀汤、加味止痛没药散、少腹逐瘀汤、身痛逐 川芎、五灵脂、元胡、没药、 止痛 瘀汤、血府逐瘀汤 皂角刺 清热 会厌逐瘀汤、解毒活血汤、通经逐瘀汤、血府逐瘀汤、解毒活血汤、 连翘、葛根、生地、玄参、大 桃核承气汤、大黄牡丹汤、苇 化瘀 加味止痛没药散 黄、朴硝 茎汤、升麻鳖甲汤、赤小豆当 归散 凉血 会厌逐瘀汤、解毒活血汤、血府逐瘀汤 生地、玄参 化瘀 消痰 癫狂梦醒汤、会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤 半夏、桔梗、陈皮、玄参 旋覆花汤 化瘀
张仲景《伤寒杂病论》
• 口燥，但欲漱水不欲咽 • 腹不满其人言我满 • 如热状，口干燥而渴，脉反无热
血府本质探讨
• 血府即人胸下膈膜一片
，……，前高后低，低处 如池，池中存血，即精汁 所化，名曰血府。精汁浊 者，卧则入血府，随血化 血。
• 荣总管由血府行周身之
血，故名荣总管。
• 血自血府入荣总管，由 荣总管灌入周身血管，渗 于管外，长肌肉也。 • 血管盛血，静而不动。
张锡纯《医学衷中参西录》
• 玉田王清任着《医林改错》一书，立活血逐瘀诸汤，按上中下部位，分
• 消瘀血，统治百病，谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处，然其大旨则确 有主见，是以用其方者，亦多效验。 王氏谓偏枯因气虚诚为卓识……
乳香3钱，生明没药3钱，莪术1钱，三棱1钱
• 健运汤：生黄耆6钱，野台参3钱，当归3钱，寸麦冬（带心）3钱，知母3钱，生明
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癫痫病机病位——最先进认识之一
• 《脑髓说》中认为痫症是“脑髓无气、腹中有气” 。
• 治疗：恢复抑制性神经元或者控制兴奋性神经元。
治疗方案
发作期 后期 愈后 “病久 气虚”
• 气虚血瘀并重者，“每晚先服黄芪赤风汤一付，临 卧服丸药一付”，即与龙马自来丹合用。 • 偏于血瘀者，“吃一月后，不必服汤药，净吃丸 药”，即单用龙马自来丹(后议)，以活血化瘀为主。 • “愈后，将丸药再吃一、二年”
血府证——中西医结合角度
自主神经系统和边 缘系统的整合机构
神 神
大脑皮层的高级神 经活动
魂 魂
皮层下神经的活动
自主神经系统 最高级部位 眶额叶和扣带 回
意识
意识下活动
脑气
脏腑气
自主神经 调节中枢
•
•
抑郁症患者识别悲伤表情时都表现为情绪产生相关脑区活动增强，而情绪调节相关脑 区活动减弱《健康受试者与重性抑郁症患者识别动态面部表情的功能核磁共振成像研 究》 扣带回尤其是前扣带回区域脑神经的过度激活在强迫症的病理生理中起着重要的作用 《首次发病未服药强迫症患者静息态脑功能影像学研究》
最重要——中风认识的发展
张仲景 李东垣 张景岳
• 风之为病当半身不遂，此为痹。脉微而数，中风使 然。……浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右 • 中风者非外来风邪乃本气自病，凡人年逾四旬，气衰者 多，而有此疾……
• 凡血中无气，则病为纵缓废弛…….盖无气则不能动。
半身不遂及瘫痿
2000
质疑经典病机 1500
血府证的认识
《血府逐瘀汤所治之症目》
•“头痛”、“胸痛”筋脉拘急 •“胸不任物”“胸任重物” “瞀闷” “俗言肝气病”气机滞塞 •“夜睡梦多”“夜啼者”“夜不安”“不眠”“心跳心忙” “急躁” 瘀热扰神 •“晚发一阵热”“心里热”化热 •“食自胸右下““饮水即呛”“惟干呕”升降失调 •“天亮出汗”开合失施
血府证的范畴
• 强迫症、焦虑症、抑郁症、恐惧症、神经衰弱
心理疾病
• 失眠、闷闷不乐、急躁、激惹、头痛、头昏、心烦、心 悸、胸闷、腹泻、便秘打嗝、全身不固定疼痛、感觉皮 下有气串动，甚至突发恐惧、歇斯底里发作
躯体化
心因性疾病 身心共患病
血府证=心因性疾病？
气滞血瘀性 的躯体疾病
血府证 躯体疾 心理疾
气滞血瘀性 的心理疾病
病
病
心因性疾病
疾病特征观察总结——癫痫先兆
• 顶门下陷，昏睡露睛，口中摇舌，不能啼哭，哭无眼泪， 鼻孔煽动，咽喉痰声，头低不抬，口噤无声，四肢冰冷， 口吐白沫，胸高如碗，喘急气促，面色清白，汗出如水， 不能裹乳，大便绿色，腹内空鸣，下泄上嗽，肌肉跳动， 俱是抽风之兆。
疾病特征观察总结——抽风可治与否
• 若露晴天吊，不食不哭，痰鸣气喘，病虽沉重，乃可治之 症； • 若天庭灰色，肾子上缩，或脉微细，或脉全无
立法组方
方剂 编 立法 号 养血 补阳还五汤、膈下逐瘀汤、会厌逐瘀汤、解毒活血汤、少腹逐瘀汤、 1 化瘀 身痛逐瘀汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤、止泻调中汤、足卫和荣汤 益气 补阳还五汤、黄芪赤风汤、黄芪桃红汤、急救回阳汤、止泻调中汤、 2 化瘀 助阳止痒汤、足卫和荣汤 3 4 5 6 7 8 方药 当归、当归尾、大枣 生黄芪、党参、白术 经方 炙甘草汤、胶艾汤、薯蓣丸 黄芪桂枝五物汤、温经汤、薯 蓣丸、炙甘草汤
1994年1月-2013年12月底20年间，脑卒中中医药临床对照试验文献1901篇，辨证分型排在前2位的气 虚血瘀证298篇、痰瘀阻络证287篇
雷亚玲, 中医药治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的文献计量分析及临床研究. 2014, 广州中医药大学.
癫痫病机病位——最先进认识之一
• • • 《脑髓说》：试看痫症，俗名羊羔风，即是元气一时不能上转入脑髓…腹中有 气，四肢抽搐；…脑髓无气，耳聋、眼天吊如死。 《论小儿抽风不是风》中认为抽风（癫痫病）非风、非痰，为气虚血瘀证 《素问〃奇病论》帝曰：人生而有病巅疾者,病名曰何，何所得之？歧伯曰：病 名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅 疾也。 《灵枢》：癫疾始作而引口啼呼喘悸者。分述脉癫、骨癫、筋癫 《诸病源候总论》：癫者,由血气虚,邪入于阴经故也……因为风邪所伤。
• 十全育真汤：野台参（四钱）
生黄芪（四钱） 生山药（四钱） 知母（四钱） 玄参（四钱） 生龙骨（四钱.捣细） 生牡蛎（四钱.捣细） 丹参（二钱） 三棱（钱 半） 莪术（钱半）
当今
11 10.5 10 9.5 9 8.5 8 7.5 10.44
8.7
气虚
•
血瘀
2007年1月-2013年6月发表的中医临床研究文献2771篇，主要病性证素依次为气虚（ 10.44%）、血瘀（8.7%）
杜经纶. 健康受试者与重性抑郁症患者识别动态面部表情的功能核磁共振成像研究[D]. 南京医科大学, 2007. 杨涛. 首次发病未服药强迫症患者静息态脑功能影像学研究[D]. 昆明医学院, 2010.
神经精神功能紊乱分级
轻度 • 失眠、焦虑、疑病、购物狂，通过神经反射，进而引起内脏植物神经的功能紊乱； 中度 • 易激惹、言语攻击性、强迫、性与亢进、贪吃、癔病等； 重度 • 发狂、打人毁物、幻觉、妄想等“许多恶态”。 极端兴奋、脱离抑制 • 引起强烈的同步放电和扩布，即为癫痫。
•
• • • •
《神农本草经》
• 41种活血化瘀药
桃核仁
• 主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。桃花杀注恶鬼，令人好颜色。 • 主逐恶血淤血，月闭（《御览》作水闭）。破血瘕积聚，无子，利水道。 • 主心腹旁光寒热，利小便，止血，消淤血。久服，轻身益气力，延年神仙。 • 主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新， 通利水杀（《御览》，此下有道字），调中化食，安和五脏。 • 主目赤痛，眦伤，泪出，淤血，血闭，寒热酸无子。 • 主寒热，中风，瘈疭，痉，惊痫，邪气，除症坚，淤血留舍肠胃，安五脏， 疗痈创。
水蛭
蒲黄 大黄 木虻 牡丹
《伤寒杂病论》
• 《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸闷瘀血病脉证并治》
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 仲景方 桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸 枳实芍药散、旋复花汤、红蓝花酒 当归四逆汤（加吴茱萸生姜）、温经汤、通脉四逆汤 桃核承气汤、大黄牡丹汤、土瓜根散、抵挡汤、泻心汤 升麻鳖甲汤、赤小豆当归散 王不留行散 当归芍药散、桂枝茯苓丸、硝石矾石散、滑石白鱼散、蒲灰散 鳖甲煎丸、下瘀血汤、大黄蛰虫丸 瓜蒌薤白白酒汤 大黄甘遂汤 当归散、小柴胡汤 治法 益气化瘀 行气化瘀 散寒化瘀 泻热化瘀 解毒化瘀 止血化瘀 利湿化瘀 化瘀消癥 化痰活血 逐水化瘀 和解化瘀 苇茎汤 后世方 补阳还五汤 失笑散金铃子散