《人民调解申请书(样式)》

《人民调解申请书(样式)》
第一篇：人民调解申请书（样式）调解申请书
镇人民调解委：
本人系镇村组群众，现年岁。

因。

特申请给予调解为盼。

申请人：
年月日
第二篇：人民调解申请书人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况
当事人申请事项
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日
第三篇：人民调解申请书人民调解申请书
编号：派出所：
本人为你所受理的案件
的当事人（或当事人的近亲属、代理人），现自愿申请由人民调解委员会（或人民调解工作室）对本案进行调解。

申请人：
年月日
附：申请人联系地址：申请人联系电话：
第四篇：人民调解申请书人民调解申请书
申请人姓名性别民族出生年月日职业或职务联系方式＿单位或住址＿＿＿＿＿＿
申请人姓名性别民族出生年月日职业或职务联系方式＿单位或住址＿＿＿＿＿＿
纠纷类型＿＿＿＿
纠纷简要情况：
当事人申请事项：
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名并按指印）＿＿＿
＿＿年＿＿月＿＿日
第五篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）调解申请书
申请人王巧莲出生日期1951年7月16日
民族汉身份证号412321************住址虞城县古王集乡李大夫庄村
被申请人商丘市第一人民医院法定代表人
事实与理由：
一、事情经过
xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3
厘米深的伤口。

于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题
1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。

当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。

从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。

按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。

破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。

关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗。

申请人的儿子说：还没有，我正在排
队。

医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办。

当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。

于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。

上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。

上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。

深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。

一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。

如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。

上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

申请人原本身体健康，一小小外伤骨折，经商丘市第一人民医院诊治后数次出现危重病情，与医院操作不当、违反操作规程有着密切的关系。

注射预防破伤风类的疫苗与术后预防血栓，是个常识性的知识，不用翻医学书籍，不用多高的学历，不用多专业的知识，在网上随便查查，就能了解到的知识，而且是执业医师考试大纲里的知识，为何我们的医生就不知道，还是粗心大意没有责任心，这绝对不是正常的治疗规程，我们完全有理由认为整个治疗过程存在治疗不当或者
其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复。

请求事项：
一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人：王巧莲
年月日
内容仅供参考。